가구조금지급청구서
지 방 검 찰 청 귀중
20 . . .
청 구 인 성 명 서명 또는 날인
주민등록번호
주 소
아래와 같이 가구조금의 지급을 청구합니다.
청구금액 원정
처리기간
15 일
가구
구조
조결
금정
① 사 건 번 호
구심 년 제 호
② 결 정 일
년 월 일
③ 결정심의회명
지방검찰청 범죄피해구조심의회
지
급
방
법
⑤ 계 좌 입 금
은 행 명
은행 지점
계 좌 번 호
예 금 종 류
예 금 주
⑥ 직 접 지 급
지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령
비고 : 지급방법란의 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오
210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡
