[국가유공자서식]-특수임무수행자등록신청서 양식-한글파일
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[별지 제1호서식] <개정 2009.8.6> |
(앞쪽) |
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등록 신청서 |
처리기간 |
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30일 |
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특
수
임
무
수
행
자 |
성명 |
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주민등록번호 |
- |
군 별
(소속) |
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군번 |
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계 급 |
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전역일자 |
년 월 일 |
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적용대상구분 |
( ) |
특수임무수행관련일(사망일자, 행방불명확인일자, 부상일자, 특수임무수행 종료 일자) |
년 월 일 |
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1.사망자 2.행방불명자
3.부상자 4.공로자 |
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신
청
인 |
특수임무수행자와의 관계 |
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성명 |
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주민등록번호 |
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주 소 |
(전화번호 : , e-mail : ) |
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유
족
및
가
족
사
항 ⌒
신
청
인
포
함
︶ |
특수임무수행자와의 관계 |
성명 |
주민등록번호 |
학력 |
직업 |
월 소득 |
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- |
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「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 특수임무수행자 등의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장
귀하
보훈지청장
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210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡] |
