합 의 서

피해자의 주소 :

성명 : (주민등록번호: )

가해자의 주소 :

성명 : (주민등록번호: )

19 . . . 시경 시 구 동 에서 ( )차에 의해 발생한 교통사고에 대하여 가해자는 피해자의 치료비 일체(퇴원시까지)를 부담하고, 그 외로 손해배상금 및 위자료조로 일금 만원을 지급하며 피해자는 상기금을 수령하고 상호 본 사건 종결에 원만히 합의하였으므로 차후 본 사고건에 대하여 민, 형사상의 책임을 제기치 않을 것을 이에 확약하고 본 합의서에 서명 날인함.

19 . . .

위 피해자 인

위 가해자 인

입회인 주소 :

주민등록번호 :

성 명 : 인