[전산양식A1138-1]

송달장소 및 송달영수인 신고서

사 건 200○가소○○○○ 손해배상(기)

원 고 ○○○

피 고 ○○○

위 사건에 관하여 ○고는 민사소송법 제184조에 따라 다음과 같이 송달장소 및 송달영수인을 신고합니다.

다 음

○고의 송달장소 및 송달영수인

송달장소 :

송달영수인 :

200○. ○. ○.

위 ○ 고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

○○지방법원 ○○지원 귀중