[별지 제8호서식] <신설 1998.2.28, 2006.7.27>

(앞면)

배상신청서

○○지구배상심의회 위원장 귀하

국가배상법 제12조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다.

년 월 일

신청인

성명 : (인) 주민등록번호 :

주소 : 전화번호 :

직업 : 피해자와의 관계 :

다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함

위임인 성명 : (인)

대리인 성명 : (인) 주민등록번호 :

주소 : 전화번호 :

피해자

성명: 주민등록번호:

주소:

직업: 기왕의 신체상해:

사고개요 (상세한 것은 별지에 기재함)

발생일시 :

발생장소

가해자 소속 : 성명 :

사고내용 :

신청액

요양비 원 장례비 원

휴업배상 원 위자료 원

장해배상 원 재산손해 원

유족배상 원 기타 원

합계 원

위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액

내역

금액

지급일자

지급자

사전지급신청액

내역

금액

사유

구비서류(뒷면참조)

23232-00311민

98.2.9

210㎜×297㎜

(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒷면)

신청서 제출시 참고사항

1. 신청서는 신청인의 주소지·소재지 또는 배상원인발생지를 관할하는 지구배상심의회에 제출하여야 합니다.

2. 신청인이 피해자가 아닌 때에는 신청할 권리있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다.

3. 대리인에 의하여 신청을 하는 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하여야 합니다.

4. 신청시 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.

5. 신청서에는 아래 표에 해당하는 서류와 배상심의회에서 요청이 있는 때에는 추가로 해당서류를 제출하여 주시기 바랍니다.

6. 위의 서류 외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류·도면·사진 등을 첨부할 수 있습니다.

첨부서류

배상종류

신청인(대표자) 제출서류

담당공무원 확인사항

(부동의하는 경우 해당서류 제출)

요양비

1. 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서

2. 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증 등

주민등록등(초)본

휴업배상

월수입액을 증명하는 관계증명서(시장·군수·구청장과 피해자 근무처의 장의 월수입액 증명서)

1. 주민등록등(초)본

2. 소득금액증명

장해배상

신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서

1. 주민등록등(초)본

2. 소득금액증명

유족배상 및

장례비

사망진단서

1. 주민등록등(초)본

2. 호적등본

3. 소득금액증명

부동산 및

동산손해배상

수리견적서내역서 또는 수리인 영수증과 그 내역서

1. 주민등록등(초)본

2. 건물등기부등본·토지등기부등본 또는 자동차등록원부등본

기타 배상

손해의 내용을 명백히 하는 서류

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) (서명 또는 인)