보 상 금 지 급 신 청 서

보상금

지 급

대상자

① 주 소

② 주민등록번호

③ 성 별

④ 성 명

⑤ 생년월일

⑥ 소 속

⑦ 직 업(직위)

⑧ 사 건 개 요

⑨ 압 수 품

⑩ 수 량

⑪ 처 벌 상 황

⑫ 신 청 인 소 견

마약류관리에관한법률 제54조, 동법시행령 제24조 및 마약류보상금지급규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 보상금지급을 신청합니다

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

법무부장관 귀하

※ 아래와 같이 사유가 있어 마약류관리에관한법률시행령 제24조제2항의 규정에 의하여 익명․가명으로 보상금지급을 신청하였음을 확인합니다.

사유 :

확인자 (기관명)장 󰄫

익명․가명신청

검 사 승 인

210㎜×297㎜