[별지제2호서식] <신설 2009.8.25>

(앞쪽)

등록신청서

처리기간

ㆍ20일(전공사상 당시의 소속기관 및 보훈심사위원회의 심의기간과 상이자의 신체검사 소요기간은 제외한다)

ㆍ14일(무공ㆍ보국수훈자 및 4ㆍ19혁명공로자만 해당한다)

국가유공자

또는

지원대상자

성 명

주민등록

번 호

군별

(소속)

입 대 일

계급

(직급)

군번

전공사상 포상훈격

□전상 □공상 □전사

□순직 □상이 □사망

□포상(훈격: )

전공사상

ㆍ포상일

전역일

(퇴직일)

신

청

인

국가유공자

등 과의관계

성 명

주민등록

번 호

주 소

(전화번호 : , e-mail : )

유족

및

가족사항

⌢ 신청인

포함 ⌣

국가유공자

등 과의관계

성명

주민등록번호

학력

직업

월소득

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조ㆍ제7조제1항에 따라 국가유공자 등의 등록을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

지방보훈청장

귀하

보훈지청장

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)

재확인

신 체

검 사

신청

사유

최 종

신체검사

결 과

일 자

(지)청장

소 견

승 인

불승인

심사위원

소 견

사 유

접

수

연 월 일

번 호

결

재

담 당

주 무

과 장

(지)청장

구 비 서 류

수수료

없 음

신청인 제출서류

담당 공무원 확인사항

1. 공통제출서류

가. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통

나. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통하여 국가유공자 등과의 관계를 확인할 수 없는 경우만 제출합니다) 1통

다. 사진(3센티미터×4센티미터) 1매

2. 개별제출서류

가. 4ㆍ19혁명부상자 및 4ㆍ19혁명사망자의 유족: 4ㆍ19혁명 당시 혁명참가자가 소속하였던 단체 또는 학교의 장이 발행한 4ㆍ19혁명참가확인서와 4ㆍ19혁명으로 인하여 사망하였거나 상이를 입었음을 입증할 수 있는 서류 각 1통

나. 사실상의 배우자: 사실상의 배우자임을 입증할 수 있는 서류 1통

다. 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사실이 있는 자: 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사실을 증명할 수 있는 서류 1통

라. 같은 순위 유족 간의 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족을 지정한 경우: 보상금 수급자 지정서 또는 선순위 유족 지정서 1통

마. 사망하였거나 상이를 입게 된 경위에 대하여 진술한 문서(신청인이 필요하다고 인정하는 경우 제출합니다)

1. 주민등록표 등본

2. 무공수훈자, 보국수훈자 또는 4ㆍ19혁명공로자의 경우에는 행정안전부장관이 발행하는 상훈수여 증명서(1통)

※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다(제2호의 경우에는 무공훈장증ㆍ보국훈장증 또는 건국포장증 사본)

본인은 이 신청에 따른 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인 (서명 또는 인)

[별지 제2호의2 서식] (앞쪽)

사망 또는 상이(질병 포함) 발생 경위서

국가유공자

또는

지원대상자

성 명

주민등록번호

신 분

□ 군인 □ 경찰 □ 전투경찰 □ 공무원　 □ 기타( )

소 속

계급(직급)

군 번

*군인만 기재

입대일자

(임용일자)

직책(직위)

전역일자

(퇴직일자)

주 소

（전화 : )

생활습관

음주

□여(주 회, 1회 2홉 병) □부

금주

□여( 년부터) □ 부

흡연

□여(1일 개피) □부

금연

□여( 년부터) □ 부

기존질병

여 부

* 사망 또는 상이 이전에 치료를 받은 질병이나 부상 내용을 기재

사망․상

이

⌢

질

병

⌣

발

생

경

위

구 분

□ 사망 □ 부상 □ 질병 □ 부상․질병

사망․상이발생일

사망원인, 부상부위

(질병명)

* 사망, 부상 또는 질병 발생 당시 수행 중이던 업무내용, 장소, 근무환경, 이동경로, 직무와 관련하여 발생하였다고 주장하는 근거 등을 자세히 기재(부족시 별지 첨부)

(뒤쪽에 계속)

(뒤쪽)

사망․상

이

⌢

질

병

⌣

발

생

경

위

(기재란이 부족할 경우 별지로 작성)

목 격 자

(최초 인지자)

성 명

연락처

신 청 인

과의관계

가 해 자

(있는 경우)

성 명

연락처

신 청 인

과의관계

기타 사망 또는 상이를 입증할 수 있는 증인

성 명

연락처

신 청 인

과의관계

성 명

연락처

신 청 인

과의관계

신청상이(질병)

최초 치료기관

의료기관명

소재지

(전화 : )

위의 진술 내용은 모두 사실이며, 만약 허위임이 확인될 때에는 보훈혜택 취소, 부당이득 반환 및 민․형사상 책임을 감수할 것을 서약합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

지방보훈청장

귀하

보훈지청장

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

접수번호 : 제 호

전․공

□ 사망

확인신청서

안내사항

접수일자 : . . .

□ 상이

성 명

계 급

군 번

주민등록번 호

주 소

전 화

입대년월일

입 대 부 대

입 대 장 소

사망(상이)

년월일

사망(상이)당시소속 및 직책

사망(상이) 장 소

사망(상이)

원 인

상이부위

1. 2. 3.

최초진단

년 월 일

치료병원

1. 2. 3.

사망(상이)구 분

전역년월일

전역당시소속

전역구분 및 역종

전상또는 공상으로확인된자로서

전․공상을 다시 확인신청하는 경우

최초확인신청

년 월 일

최종신체검사

년 월 일

상이자본인 진술기록(사망확인시는 신청인 기록)

* 상이(사망)당시 임무상황 및 발생원인이나 사유, 기타참고사항을 6하원칙에 의거 상세히 기록

* 진술기록란 부족시 별지 첨부 진술인 : 인

신청인

성 명

주민등록번호

사망(상이)자

와의 관계

주 소

전 화

위와 같이 전공사망(상이) 확인을 신청합니다.

년 월 일

신청인 : 󰄫

( ) 참 모 총 장 귀 하

구 비

서 류

1. 제적등본(사유란기재) 1부 (사망확인신청에 한함)

수 수 료

없 음

2. 진단서 1부(1962년이전 전역자에 한하여 해당전문의 진단서)

소 속

계 급

퇴직년월일

성 명

( )

생년월일

본 적

주 소

전사․전상

순직․공상

일시

장소

용도

전사․전상

순직․공상

경위

신 청 인

주소

성명

주민등록번호

관계

위와 같이 신청하오니 국가유공자등요건과련사실확인서를 발급하여

주시기 바랍니다.

년 월 일

위 신청인 인

경찰청장 귀하

구비서류

1. 제적등본, 주민등록등본, 퇴직증명서, 개가사실여부확인서(전사자)

2. 주민등록표등본, 의료기관진단서(전상자)

3. 유족결정통보서(공무원연금관리공단발행, 순직)

4. 공무상요양승인결정서(공무원연금관리공단발행, 공상)

접수번호

제 호

국가유공자등요건관련사실확인요청서

접수일자

. . .

상 이 ⌢ 사 망 ⌣ 자

소 속

계 급

군 번

퇴직년월일

성 명

주민등록번호

원상병명

(사망원인)

현상병명

주 소

전화

구 분

전사 순직 상이

상이(사망)

년 월 일

상이(사망)장 소

상 이 ⌢ 사 망 ⌣ 사 유

상이자는 본인이 기록(사망자는 신청인이 기록)

6하원칙에 의해 상세히 기록(부족시 별지첨부) 진술인 : 󰄫

신 청 인

성 명

주민등록번호

상이(사망)자와의관계

주 소

위와 같이 국가유공자등요건관련사실 확인을 요청합니다.

년 월 일

신청인 : 󰄫

경찰청장 귀하

구 비

서 류

1. 제적등본(사유란기재)2부 (사망자는 사망으로 정리된 등본)

2. 주민등록표등본(병적란기재)2부 (사망자는 사망으로 정리된 등본)

3. 의료기관진단서 2부(국․공립병원장 또는 종합병원장 발행)

국가유공자등요건관련사실

□ 공상

확인서 발급신청서

□ 순직

신청인

성 명

주민등록번 호

공무원과의관계

공무원의

( )

주 소

전화번호

공무원(또는 공무원이었던자)

성 명

주민등록

번 호

직 급

소속기관

승인사항

승인번호

상병또는 사인

급여구분

□요양 □유족 □장해 □공상확인

상병(사망)

일 자

사병(사망)

장 소

국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제9조제2항의 규정에 의거 확인서

발급을 신청합니다. 년 월 일

신청인 󰄫

첨부 : 1.(요양이 종료된 사실에 대한 의사소견 내용이 포함된) 진단서 1부.

2. 승인 또는 결정통보서 사본 1부.

3. 공무상 요양기간 연장승인 신청 및 일시금 청구 포기각서 1부.

위 사항을 확인하여 이송합니다.

년 월 일

(연금취급기관장) 󰃡

공무원연금관리공단 이 사 장 귀하

첨부서류(미승인된 경우)

① 상병[폐질, 사망]경위서 1부 ② 장해[사망]진단서 1부

③ 건강진단카드사본 1부 ④ 기타 입증서류는 재해보상급여

청구서류와 동일

구 분

내 용

비 고

대상자격

ㅇ국비진료대상자

- 전․공상군경(고엽제후유증), 4․19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자 및 준용․지원대상자, 애국지사, 광주부상자로 등록신청한 본인

- 고엽제후유의증환자는 참전자 감면진료 및 등록결정 후 국비진료

ㅇ감면진료대상자

- 국가․독립․광주예우법 신청자 및 유가족, 참전유공자 신청자

지원시기

ㅇ국가유공자등 등록신청일 ～ 등록결정일

※ 등록신청일부터 보훈병원 진료신청 가능

지원내용

ㅇ국비진료대상자

- 전국 5개 보훈병원 진료시, 우선 일반환자로 진료 후 등록결정여부에 따라 소급환불 조치

→국가유공자 결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급

→등외판정시 해당 상이처 진료비 환급(전․공상 군인에 한함)

※국가유공자 최종결정시까지 보훈병원 입원중일 경우 진료비 유예조치

- 보훈병원에서 해당 상이처(질환)의 보훈병원 진료가 곤란한 경우에는

전문의료기관에 의뢰하여 진료실시

ㅇ감면진료대상자 : 보훈병원 진료에 한하여 등록결정후 감면율에 따라 환급

관련법령

(등록

신청일

소급)

보훈병원

운영규정

제6조

진료신청

ㅇ보훈병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능

유의사항

ㅇ보훈병원 진료원칙(반드시 보훈병원 진료신청 필요)

ㅇ진료비 지급비대상

- 보훈병원 진료신청을 거치지 않은 일반병원 진료비 일체

- 국가유공자등 등록신청일 이전의 진료비