[별지 제1호서식] <개정 2008.1.4>

(앞쪽)

참전등록번호

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참전유공자등록신청서

처리기간

20일(참전사실 및 범죄경력 확인 소요기간은 제외합니다)

인적사항

성명

주민등록번호

-

주소

우편번호 : □□□-□□□

(전화번호 : )

복무(근무)사항

참전구분

□6·25 □월남 □6.25 및 월남

소속

□군인(①육군 ②해군 ③공군 ④해병) □경찰

□기타( )

계급(직급)

군번

병과

입대(임용)일

제대(퇴직)일

복무(근무)기간

주요참전내용

참전기간

참전지구(전투명)

소속부대

특기사항

~

~

입대(참전)시학력

학교 및 학년

휴학년도

년도

졸업여부

□졸업 □미졸업

가족사항(본인포함)

관계

성명

주민등록번호

학력

직업

월소득

비고

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거주실태

□자가 □전세 □월세 □수용 □의탁 □기타( )

다른법적용내용

□국가유공자(보훈번호 : )

□국가유공자 유족(보훈번호 : )

□고엽제후유의증환자(관리번호 : )

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)