교통사고처벌 불원 확인서

피 해 자 ○ ○ ○

주 소

전화번호

주민등록번호

201 년 월 일 시경 ○○에서 가해자 ○○○가 운전하는 00거 0000호 차량으로부터 교통사고를 당하였는 바, 본인은 피의자의 형사상 처벌을 원치 않으며 다음 사항을 확인합니다.

1. 이 후 피의자가 형사상 아무런 처벌을 받지 않게 되더라도 경찰은 물론 검찰, 법원 단계에서도 이의를 제기치 않겠습니다.

2. 모든 인명, 재산의 피해는 본 건 수사와는 별도로 민사상 손해배상 청구 또는 보험으로 처리하겠습니다.

3. 일단 처벌불원 의사를 표시한 후에는 이를 철회할 수 없다는 사실을 잘 알고 있습니다.

4. 본 사실을 확인하기 위하여 가해자 ○○○에게는 본 확인서 1부를 보관시킴에 동의합니다.

위 사실을 확인함 피해자 ○ ○ ○ 󰄫

위 확인서 1부를 지참함 가해자 ○ ○ ○ 󰄫

○○○ 귀중