[국가유공자서식]-고엽제후유(의)증환자등재검진신청서 양식-한글파일
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[별지 제5호서식] |
(앞쪽) |
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고엽제후유증환자등재검진신청서 |
처리기간 |
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1일 |
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①신청인 |
성명 |
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주민등록번호 |
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주소 |
(☎ ) |
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②당초처분결과 |
문서번호 : 관리35110- ( . .) |
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처분결과 : □후유증 □후유의증 □비해당 |
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③신청인이 주장하는 질병명(고엽제관련질병) |
1.
2.
3. |
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④재검진신청사유 |
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고엽제후유증환자지원등에관한법률시행령 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인) |
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지방보훈청장 |
귀하 |
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보훈지청장 |
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구비서류 : 해당분야의 전문의가 발행한 진단서 1통
(신청인이 원하는 경우에 한한다) |
수수료 |
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없음 |
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접수 |
일자 |
번호 |
결재 |
담당 |
주무 |
과장 |
(지)청장 |
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18182-01211민
97.12.16승인 |
210mm×297mm
(보존용지(1종)70g/㎡) |
