[사건내용]
뇌종양 수술 후 고주파 온열 암치료기를 이용한 온열치료를 받으면서 입원한 경우 위 입원은 암 입원 일당을 지급받기로 하는 내용의 보험계약에서 정한 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우라고 볼 수 없다는 사례
[판결요지]
"암 입원 일당을 지급받기로 하는 내용의 보험계약을 체결한 피보험자가 뇌종양 수술 후 고주파 온열 암치료기를 이용한 온열치료를 받으면서 입원한 경우 위 입원은 보험계약에서 정한 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우라고 볼 수 없어 보험금지급대상이 되지 아니한다" 입니다.
판결전문
대 구 고 등 법 원
제 2 민 사 부
판 결
사 건 2014나21909(본소) 채무부존재확인
2014나21961(반소) 보험금
원고(반소피고), 항소인
A
서울 강남구
송달장소 대구 중구 동덕로
대표이사 B
피고(반소원고), 피항소인
C
포항시 북구
송달장소 포항시 북구
제 1 심 판 결 대구지방법원 포항지원 2014. 7. 25. 선고 2013가합40716(본소),
2014가합388(반소) 판결
변 론 종 결 2015. 6. 25.
판 결 선 고 2015. 7. 9.
주 문
1. 제1심 판결을 다음과 같이 변경한다.
가. 피고(반소원고)의 D병원 입원과 관련하여 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 암입원일당의 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 피고(반소원고)의 반소 청구를 기각한다.
2. 소송총비용은 본소, 반소를 합하여 피고(반소원고)가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
본소 : 주문 제1의 가항과 같다.
반소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다)는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다)에게 7,875,000원 및 이에 대하여 2014. 3. 22.부터 2014. 7. 25.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
주문과 같다.
이 유
본소와 반소를 함께 본다.
1. 기초사실
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재 제1심 법원의 의료법인 D병원(이하 ‘D병원’이라 한다)에 대한 사실조회결과, 이 법원의 E병원(이하 ‘E병원’이라 한다)에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.
가. 이 사건 보험계약의 체결
원고는 2005. 8. 26. 피고와의 사이에 피보험자를 피고로 하는 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약은 암입원일당 15만 원 등의 지급을 담보하고 있는데, 암입원일당에 관한 특별약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)의 내용은 다음과 같다.
|
6. (암입원일당)
피보험자가 보장개시일 이후에 암, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암으로 진단·확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우에는 다음과 같이 암입원일당을 지급하여 드립니다.
| 구분 |
보상금액 |
| 암입원일당 |
보험계약일로부터
1년 미만 |
3일 초과 입원1일당 특약보험가입금액의 50%
(단, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암의 경우 3일
초과 입원1일당 특약보험가입금액의 20% 지급) |
보험계약일로부터
1년 이상 |
3일 초과 입원1일당 특약보험가입금액의 100%
(단, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암의 경우 3일
초과 입원1일당 특약보험가입금액의 20% 지급) | |
나. 피고의 입원 치료 등
1) 피고는 2013. 4. 23.부터 그 해 5. 7.까지 E병원에 입원하여 그 해 4. 24. 좌측 두개강 내 두정엽의 종양제거 수술을 받고, 그 해 5. 12. 입원하여 그 해 6. 8.까지 방사선치료 및 온열치료를 받았다.
2) 피고는 2013. 6. 12.부터 그 해 9. 11.까지 D병원에 입원하여 고주파 온열 암치료기를 이용한 온열치료(이하 ‘이 사건 치료’라 한다)와 항암제 치료의 후유증 및 면역상태 향상을 위한 치료를 받았다.
2. 주장 및 판단
가. 당사자의 주장
1) 원고의 주장
피고가 D병원에서 받은 이 사건 치료는 이 사건 약관에서 정한 암에 대한 치료가 아니므로, 피고가 이 사건 치료를 목적으로 D병원에서 입원한 것은 이 사건 약관에서 정한 ‘암 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’이 아니다. 따라서 D병원 입원과 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당의 보험금 지급채무는 존재하지 않는다.
2) 피고의 주장
이 사건 치료는 이 사건 약관에서 정한 암에 대한 치료이고, 피고는 이 사건 치료를 받기 위해 D병원에 입원한 것이므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암입원일당 합계 7,875,000원을 보험금으로 지급할 의무가 있다.
나. 판단
앞서 본 각 증거들, 갑 제4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 두개강 내 악성 종양의 경우 종양의 위치 및 크기, 악성도 등에 따라 수술로 인한 완전 제거가 어렵고 재발이 쉽게 일어나, 수술 후 2차적으로 방사선 치료 등의 항암치료가 시행될 수 있는데, 치료기관에 따라서 방사선 치료에 더하여 고주파 온열치료가 시행되기도 하는 점, ② 피고의 경우 E병원에서 실시한 뇌종양 제거수술로도 두개강 내 종양이 완전히 절제되지 않았고, 이에 따라 E병원에서 피고에 대하여 방사선 치료와 더불어 고주파 온열치료를 실시하였고, D병원에서도 항암제 치료의 후유증 및 면역상태 향상을 위한 치료와 더불어 이 사건 치료를 실시한 점, ③ 그런데 임상의학적으로 뇌종양의 표준 치료방법(Standard therapy)에는 뇌압강하를 위한 약물치료, 수술, 방사선치료, 방사선 수술(Radiosurgery), 화학요법(Chemotherapy : 항암제치료), 줄기세포치료(Stem cell therapy), 면역 요법(Immune therapy)이 있고, 이러한 치료방법 외에 고주파 온열치료는 표준 치료방법에 포함되지 않을 뿐만 아니라, 악성 뇌종양에 대한 고주파 온열치료의 효과도 입증되지 않은 점, ④ 이 사건 약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에서 ‘암의 치료’란 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 것까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것인 점(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조), ⑤ 이 법원에서 한 E병원에 대한 사실조회결과에 의하면 위 병원은 피고에 대한 뇌종양 제거수술 후 그 재발방지를 위하여 피고에게 고주파 온열치료를 시행한 것이라고 밝히고 있는데, 그러한 치료가 암의 재발생을 방지하는 효과가 있다는 점이 의학상 객관적으로 확인되었다는 자료가 없을 뿐만 아니라 위 법리에 비추어 볼 때 암의 재발방지를 위한 치료를 암의 치료라고 단정하기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 치료를 이 사건 약관에서 정한 암의 치료행위로 보기 어렵다. 따라서 피고가 이 사건 치료를 받기 위해 D병원에 입원한 것 역시 이 사건 약관에서 정한 암치료를직접 목적으로 하는 입원이라고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
다. 소결론
그러므로 피고의 이 사건 반소청구는 지급받을 보험금의 범위 등에 관하여 나아가 살필 필요 없이 이유 없고, 피고의 D병원 입원과 관련하여 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 암입원일당의 보험금 지급채무는 존재하지 아니하며, 피고가 이를 다투면서 보험금의 지급을 구하고 있는 이상 원고로서는 그 확인을 구할 이익도 있으므로, 원고의 본소청구는 이유 있다.
4. 결론
그렇다면 원고의 본소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결 중 본소에 관한 원고 패소부분 및 반소에 관한 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 이기광
판사 이종길
