[별지 제29호서식] <개정 2008.3.3>

행정심판 청구

청구인

① 성명

② 주민등록번호

③ 주소

(전화번호 : )

④ 정대표자·관리인

또는 대리인

⑤ 피 청 구 인

⑥ 소 관

행정심판위원회

□ 국무총리행정심판위원회

□ ( )시·도 행정심판위원회

□ 기타 ( ) 행정심판위원회

⑦ 청구대상인 처분내용(부작위의 전제가 되는 신청 내용·일자)

⑧ 처분 있음을 안 날

⑨ 심판청구 취지·이유

(별지 기재와 같음)

⑩ 처분청의 고지 유무

⑪고지내용

⑫ 증거서류(증거물)

1.

1.

⑬ 근거법조

「행정심판법」 제19조, 같은 법 시행령 제18조

위와 같이 행정심판을 청구합니다.

. . .

청구인 (서명 또는 인)

귀하

※ 첨부서류 : 청구서부본

수수료

없음