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[산재사고]-산재보험요양급여산정기준

법무법인다정 | 2013-12-02 12:42:58

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[산재사고]-산재보험요양급여산정기준

산업재해보상보험 요양급여 산정기준

개정 1995. 3.28 노동부고시 제1995- 10호(1995. 5. 1 시행)
1996. 3.19 노동부고시 제1996- 10호(1996. 3.20 시행)
1999. 8. 4 노동부고시 제1999- 22호(1999. 8. 4 시행)
2000. 8.19 노동부고시 제2000- 34호(2000. 8.19 시행)
2001.10. 6 노동부고시 제2001- 56호(2001.10. 6 시행)
2001.12.29 노동부고시 제2001- 70호(2001.12.29 시행)
2002. 4.25 노동부고시 제2002-  7호(2002. 4.25 시행)
2003.12.30 노동부고시 제2003- 40호(2003.12.30 시행)
2005. 1.31 노동부고시 제2005-  4호(2005. 2. 1 시행)
2006. 2.28 노동부고시 제2006-  6호(2006. 3. 1 시행)
2007. 3. 6 노동부고시 제2007-  7호(2007. 3. 6 시행)
2008. 7. 1 노동부고시 제2008- 47호(2008. 7. 1 시행)
2008.12.31 노동부고시 제2008-102호(2009. 1. 1 시행)
2010. 4.27 노동부고시 제2010- 33호(2010. 4.28 시행)

제1조(목적) 이 고시는 「산업재해보상보험법」에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자에 대한 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준을 정함을 목적으로 한다.

제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 

① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제39조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」제44조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제15조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수”라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.<개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제42조 및 제44조, 「국민건강보험법 시행규칙」제15조제4항(같은조 제1항제3호와 제2항제3호에 해당하는 경우로 한정한다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.<개정 2006.2.28, 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

③ 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은「국민건강보험법」제46조 및 같은법 시행규칙 제18조제1항 및 별표 6에 의한다.<개정 2006.2.28, 2007.3.6>

④ 「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제11조제2항에 따라 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)에 두는 의료기관(이하 “공단에 두는 의료기관”이라 한다) 및 연구기관(이하 “공단에 두는 연구기관”이라 한다) 또는 공단이 지정한 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)에서 일반환자에게 적용하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 따라 산정한다.<개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

⑤ 산재보험 의료기관은 이 고시에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 대해서는 산재근로자에게 그 비용을 부담하도록 해서는 안된다.<개정 2006.2.28, 2007.3.6, 2008.7.1>

⑥ 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 관하여 제1항부터 제3항까지의 보건복지부령 또는 보건복지부장관의 고시에서 정하지 않았거나, 이와 달리 정한 사항이 있으면 이 고시에서 정한 기준에 따른다.<개정 2007.3. 6, 2008.7.1, 2010.4.27>

제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다.

  1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약

  2. 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여

  3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다.<개정 2001.10.6, 2007.3.6, 2010.4.27>

    가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.

    나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한한다)

  4. 「선택진료에 관한 규칙」(보건복지부령)에 따라 실시한 선택진료. 다만, 공단이 법 제119조에 따라서 특진을 의뢰하는 경우에 그 진료비용은 이 기준의 범위에서 「선택진료에 관한 규칙」 별표의 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준을 준용하여 산정한다.<개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

제4조(요양기관 종별가산율) 

① 행위 및 상대가치점수 제1부Ⅱ. 요양기관 종별가산율을 적용하는 경우 건강보험 요양기관 종별가산율에 다음 각 호의 비율을 가산하여 산정한다.<개정 2001.10.6, 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

  1. 가목(상급종합병원)은 15% 

  2. 나목(종합병원)은 12%

  3. 다목(병원)은 1%

  ② 제1항을 적용함에 있어 공단에 두는 의료기관에 대해서는 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 노동부장관의 승인을 얻어 조정한 등급을 적용한다.<개정 2008.7.1, 2010.4.27>

제5조(입원료) 

① 행위 및 상대가치점수 제2부제1장제2호다목 및 제2부제1장 분류번호 가-2, 가-9, 가-10에 따라 입원료를 산정함에 있어 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정한 산정지침에도 불구하고 다음 각 호에 따른다.<개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

  1. 상급종합병원 및 공단에 두는 의료기관 : 입원기간에 관계없이 행위 및 상대가치점수중 소정점수(이하 “소정점수”라 한다)의 100분의 100에 병원관리료의 100분의 100을 가산하여 산정

  2. 종합병원 : 입원기간에 관계없이 소정점수의 100분의 100을 산정

  3. 병원(요양병원은 제외한다) 및 의원 : 입원일부터 50일째까지는 소정점수의 100분의 100, 입원 51일째부터 150일째까지는 소정점수의 100분의 90, 입원 151일째부터는 소정점수의 100분의 85를 산정

  ② 삭제

  ③ 제1항에 따른 입원료 산정시 공단에 두는 의료기관에 대해서는 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 노동부장관의 승인을 얻어 조정한 등급을 적용한다.<개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

제6조(응급의료관리료) 응급환자의 진료에 소요된 응급의료관리료의 산정은 보건복지부장관이 고시한 「응급의료수가기준」에 따른다. 다만, 휴일․야간 근로 등으로 인하여 발생한 업무상재해의 진료를 위하여 부득이 휴일 또는 야간에 응급의료센터 및 응급의료기관을 이용한 경우에는 응급의료관리료 산정대상 응급증상에 해당하지 아니하더라도 “응급의료관리료”를 지급한다.<개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

제7조(이송료) 법 시행규칙 제16조제2항의 이송비는 다음 각 호에 따라 산정하여 지급한다.<개정 2008.7.1, 2010.4.27>

  1. 의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용을 지급하되, 비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정

  2. 구급차 이외의 교통비, 숙박료 및 식대는 별표 제11절에 따라 산정  
제8조(물리치료) 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있다.<개정 2001.10.6, 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

제8조의2(의약품관리료) 행위 및 상대가치점수 제2부제1장 분류번호 가-11 나. 입원환자 의약품관리료에도 불구하고 산재보험 입원환자 의약품관리료는 다음과 같이 산정한다.<신설 2002.4.25, 개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

  입원환자 의약품관리료 = 건강보험 입원환자의 초일분 의약품관리료 × 투약일수

제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging)

 ① 자기공명영상진단에 관한 요양급여의 범위 및 산정기준은 보건복지부장관이 고시한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ.제3장 영상진단 및 방사선치료료(이하 “자기공명영상진단 세부 산정기준”이라 한다)에 따른다.<신설 2005.1.31, 개정 2006.2.28, 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

  ② 제1항에도 불구하고 두경부, 척추, 견관절, 주관절, 손목관절, 고관절, 슬관절 또는 발목관절의 손상 및 질환에 대하여는 자기공명영상진단 세부 산정기준중 일반원칙에 의하여 진단시 1회 인정한다. 다만, 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우에는 추가로 인정할 수 있다.<개정 2006.2.28, 2008.12.31, 2010.4.27>

  1. 장해상태의 확인을 위한 경우

  2. 상병상태가 호전되지 않거나 악화되어 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우

  3. 수술 후 상병상태 확인을 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우

  ③ 자기공명영상진단에 소요되는 비용은 보건복지부장관이 고시한 행위 및 상대가치점수 제1편제2부제3장제2절 분류번호 다-246 자기공명영상진단에 따라 산정한다.<신설 2005.1.31, 개정 2006.2.28, 2008.7.1, 2010.4.27>

제9조의2(가정산소치료)

 ① 보건복지부장관이 고시하는 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제5조관련 별표 3 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에도 불구하고 진폐 합병증 등으로 통원요양하고 있는 경우에는 수면시 또는 보행 등 일상생활 활동시 시행한 동맥혈 가스검사 결과가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 가정산소치료서비스를 제공받는 경우에도 그 비용을 지급한다.<신설 2008.12.31, 개정 2010.4.27>

  1. 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하

  2. 동맥혈 산소포화도가 88%이하  

  ② 가정산소치료서비스 제공대상 산재근로자에게는 전기요금 등의 비용으로 월 30,000원을 정액으로 지급한다.<신설 2008.12.31>

제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 등)

 ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위에서 산재보험 의료기관이나 산재근로자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 한다.<개정 2007.3.6, 2008.7.1, 2010.4.27>

 ② 별표에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 개정된 규정이 시행되는 날부터 국민건강보험 관련규정에 따른다.<개정 2007.3.6, 2010.4.27>

 ③ 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 공단 이사장이 노동부장관의 승인을 받아 인정할 수 있다.<개정 2001.10.6, 2006.2.28, 2008.7.1, 2010.4.27>



부     칙<2000.8.19>

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날 부터 시행한다.

제2조(치과보철․의지 및 보조기에 관한 경과조치) 별표(제7절을 제외한다)의 개정규정은 이 고시 시행당시 요양중에 있는 자부터 적용한다.


부     칙<2001.10.6>

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부     칙<2001.12.29>

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(재활보조기구에 관한 적용례) 별표 제2절 [지급원칙] 제4호의 개정규정은 이 고시 시행이전 재해근로자에게도 적용한다.


부     칙<2002.4.25>

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부     칙<2003.12.30>

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.


부     칙<2005.1.31>

이 고시는 2005년 2월1일부터 시행한다.


부     칙<2006.2.28>

①(시행일) 이 고시는 2006년 3월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 제8절의 개정규정은 2006년 7월 1일부터 시행한다.

②(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대하여는 종전의 고시에 의한다.

③(재활보조기구에 대한 적용례) 별표 제2절 재활보조기구의 개정규정은 이 고시 시행이후 최초로 지급 또는 구입한 재활보조기구부터 적용한다.

④(보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료에 대한 적용례) 별표 제7절의 개정규정은 이 고시 시행이후 최초로 의료기관에서 확인한 보험급여청구서 또는 발급한 진단서부터 적용한다. 


부  칙<2007.3.6>

① (시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 별표 제2절 재활보조기구 [지급원칙] 중 제11호 내지 제13호의 개정규정은 2007년 5월 1일부터 시행한다.

② (종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대하여는 종전의 고시에 의한다.

③ (재활보조기구에 대한 적용례) 별표 제2절 재활보조기구중 이 고시의 개정으로 신설되는 활동형 휠체어 및 금액이 조정된 재활보조기구(넓적다리 의지, 욕창예방매트리스, 실리콘 의수 교환(미관형))의 개정규정은 이 고시 시행이후 최초로 지급 또는 구입한 경우부터 적용한다.

④ (보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료에 대한 적용례) 별표 제7절의 개정규정은 이 고시 시행이후 최초로 의료기관에서 확인한 보험급여청구서 또는 발급한 진단서부터 적용한다.  


부  칙<2008.7.1>

①(시행일) 이 고시는 2008년 7월 1일부터 시행한다. 

②(종전의 진료행위에 대한 경과조치) 이 고시 시행전에 진료행위가 이루어진 사항에 대해서는 종전의 고시에 따른다.

③(보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료에 대한 적용례) 별표 제7절의 개정내용은 이 고시 시행이후 의료기관에서 확인한 보험급여청구서 또는 발급한 진단서부터 적용한다.


부  칙<2008.12.31>

①(시행일) 이 고시는 2009년 1월 1일부터 시행한다.

②(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대하여는 종전의 고시에 의한다.

③(재활보조기구에 대한 적용례) 별표 제2절 재활보조기구중 이 고시의 개정으로 신설되는 재활보조기구(이동식 리프트)와 금액이나 지급기준이 조정된 재활보조기구(욕창예방방석 및 욕창예방매트리스)의 개정규정은 이 고시 시행이후 최초로 지급 또는 구입한 경우부터 적용한다.

④(치료보조기구에 대한 적용례) 별표 제12절 치료보조기구에 대한 신설규정은 이 고시 시행이후 산재보험 의료기관에서 산재근로자에게 직접 지급하거나 산재근로자가 구입한 경우부터 적용한다.


부  칙<2010.4.27>

제1조(시행일) 이 고시는 2010년 4월 28일부터 시행한다.

제2조(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대하여는 종전의 고시에 의한다.

제3조(재활보조기구의 추가지급에 대한 적용례) 별표 제2절 재활보조기구중 추가지급과 관련한 개정규정은 이 고시 시행 이후 추가지급 사유가 발생한 경우부터 적용한다.

[별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준


제1절 치과보철

[진료원칙] <개정 2010.4.27>

1. 보철금속재료는 금합금, 팔라디움합금 또는 코발트크롬합금을 사용한다.

2. 보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료 중 실시한 국소마취료는 별도 계산하지 아니한다.

3. 보철시행시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치 등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다.

4. 보철설계시행시 같은 조건의 두가지 설계방법중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용할 수 있다.

5. 가공치는 인접지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다. 

6. 보철은 총2회에 한하여 지급하되, 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급한다. 다만, 의학적 소견이 있는 등 부득이한 사유가 있을 경우에는 5년경과 이전이라도 지급할 수 있다.

[보철원칙] <개정 2010.4.27>

1. 분류번호 카-1 : 주조금관의 금합금 비례는 75wt.% 이상의 금과 백금족 원소를 함유한 치과주조용 금합금으로 하며, 구치부에 적용할 수 있다.

2. 분류번호 카-2 : 4분의 3 금관의 금합금비례는 75wt.% 이상의 금과 백금족 원소를 함유한 치과주조용 금합금으로 하며, 전치부 및 소구치부에 적용할 수 있다.

3. 분류번호 카-3 및 카-4 : 도재전장주조관은 심미적 회복이 요구되는 전치부 또는 소구치부에 적용하되, [진료원칙] 제4항을 적용하지 아니한다.

 ○ 귀금속은 금 77.8~87.5%, 백금 4.0~9.1%, 팔라디움 5.5~9.9%의 조성비를 가지면서 백금의 순도는 97% 이상이어야 한다.

4. 분류번호 카-5 및 카-6 : 국소의치는 고정성 가공의치로는 그 기능 회복이 어려운 경우에 적용하여야 한다.

 ○ 백금가금은 순금 70%, 은 10%, 동 10%, 백금 10%의 비율로 하면서 백금의 순도는 60% 이상이어야 한다.

5. 분류번호 카-7 및 카-8 : 총의치는 무치악의 경우에 적용하되, [진료원칙] 제4항을 적용하지 아니한다.

6. 분류번호 카-9 : 포스트(캐스트코아)는 전치부 또는 구치부에서 치관부의 3분의 2 이상이 파절되거나 그 손상이 심하여 치관부에서 인공치관의 유지가 곤란한 경우 또는 치경부를 포함한 우식증이나 불규칙한 파절을 치수치료한 경우에 지대치를 보강하기 위하여 적용한다.

 ○ 사용재료는 팔라디움이 25%이상인 팔라디움․은합금으로 한다.

7. 분류번호 카-10 : 포스트(기성품)는 치관부의 3분의 2 미만이 파절되거나 손상되어 치수치료한 치아로써 잔존치질이 부족하여 사용 중 파절의 우려가 있는 경우에 지대치를 보강하기 위하여 적용한다.

8. 분류번호 카-11, 카-12 및 카-13 : 악안면보철은 구개부 및 악골절재 등으로 생긴 실질결손에 대해 그 기능과 형태를 전부 또는 부분적으로 회복하기 위해 적용하며, 보철물의 사용재료는 유치악의 경우는 국부의치에 준하고 무치악의 경우는 총의치에 준한다.

9. 분류번호 카-14 및 카-15 : 보철완료시까지 임시적으로 치아를 사용하기 위하여 지급한다.


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