다정 법률상담소

[신체감정]-신체감정신청서 및 감정사항 양식-한글파일

신 체 감 정 촉 탁 신 청

사   건   2005가합0000  손해배상(자)

원   고   홍   길   동

피   고   ○○화재해상보험 주식회사

    

    위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하기 위하여 다음과 같이 신체감정을 신청합니다.

다       음

1. 신체감정할 사람의 표시

  성  명 :  ○   ○   ○                   생년월일 : 1980. 1. 1.

  주  소 :  서울 서초구 서초1동 111                          

2. 감정할 전문분야 : 신경외과

3. 감정사항 : 별지와 같습니다. 

첨  부  서  류

 1. 진단서                                          1통

2005.   7.   1. 

                        위 원고  홍  길  동

○○지방법원 제○민사부 귀중

<별지>

감  정  사  항

피감정인의 2005. 1. 1.자 부상에 관하여,

1. 부상의 부위 및 정도

2. 그 동안의 치료내용 및 경과

3. 현재의 자각적 증상과 타각적 증세의 각 유무 및 있다면 그 내용과 정도

4. 현재의 병적 증상이 위 일자의 사고로 인한 것인지 여부

5. 위 병적증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부. 

  있다면 그 내용 및 기여 정도

6. 치료의 종결 여부. 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 시기, 기간, 치료비 예상액

7. 치료종결 후 (향후치료 포함) 피감정인에게 후유증이 남게 될 것인지 여부

  (1) 어떠한 후유증이 남게 되는지, 그리고 그 후유증을 객관적으로 증명할 수 있는지 여부

  (2) 그것이 영구적인지 혹은 개선 가능한 것인지, 개선가능하다면 그 소유시간 및 개선정도

     (한시장해의 경우에는 반드시 기준일을 명시하여 ○년 ○월 ○일부터 ○년 ○개월 식으로 표현해 주시고, 가급적 수상일(사고일)을 기준일로 하여 주시기 바랍니다.)

  (3) 이로 인하여 신체장해가 예상되는지 여부(향후치료가 예상되는 경우에는 현재상태의 노동능력상실률 및 향후 치료가 종결되는 것을 전제로 한 노동능력상실률을 함께 적시해 주실 것)와 그 장해내용(운동장해, 기능장해가 있는 경우 이를 구체적으로 표시해 주실 것)

  (4) 위 장해가 맥브라이드 노동능력상실평가표의 어느 항목에 해당하는지.

     만일 적절한 해당항목이 없을 경우 준용항목, 또는 어느 항목의 몇 %정도에 해당하는 것으로 봄이 상당한 지를 표시해 주실 것

  (5) 피감정인이 농촌 또는 도시일용노동자로 종사하는 경우 그 노동능력 상실 정도(%로 표시 요망)

  (6) 피감정인이 사고 당시의 직업인         직종에 계속 종사하는 경우 그 노동능력 상실 정도( %로 표시 요망)

8. 개호인이 필요한 지 여부

   필요하다면, ① 개호내용, ② 개호기간, ③ 개호내용에 비추어 개호전문가의 개호가 필요한 지 또는 보통의 성인 남, 여의 개호로 족한지의 여부, ④ 필요한 개호인의 수

9. 피감정인이 보조구나 의치, 의수 등이 필요하다면 그 필요기간, 소요개수, 개당 단가, 수명과 그 보조구의 사용으로 개선될 수 있는 거동의 정도 및 착용훈련이 필요한 경우에는 그 훈련기간

10. 위 후유증이 피감정인의 평균여명에 영향이 있는지, 있다면 예상되는 단축기간(생존여명을 %로 표시하는 것으로 가능함) 및 그 근거 자료의 출처 명기(단축여명은 수상일 즉 사고일을 기준으로 적시해 주시기 바랍니다.)

11. 기타 참고사항      

▶ [손해배상] 빠른상담 신청하기

상담분야	손해배상
이     름
연 락 처	010 011 016 017 019  -  -
내용입력	상담내용을 입력해 주세요. 확인 즉시 연락드리겠습니다.
개인정보 취급 동의	좌측 보안코드 입력