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[국가유공자서식]-고엽제후유(의)증신청서 양식-한글파일

 

□ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증환자 유족 □ 고엽제후유증 2세환자

처리기간

90 일

①성 명

②주민등록번호

-

③주 소

(전화 )

④ 입 대 일 자

⑤계 급

⑥군 별

⑦군 번

⑧질병명

1. 2. 3.

복 무 기 록

⑨소속부대(중대까지)

⑩복 무 기 간

⑪복 무 장 소

⑫직 책

유족 및 가족사항(신청인을 포함한다)

⑬고엽제후유(의)증 환자 등과의 관계

⑭성 명

⑮주 민 등 록 번 호

학 력

직 업

월소득(천원)

-

-

-

-

고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제2조 및 제7조의 규정에 의하여 위와 같이 등록을 신청합니다.   년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장

귀하

구비서류

1. 고엽제후유증환자 또는 고엽제후유의증환자로 등록하고자 하는 경우 가. 주민등록표초본(병역사항을 포함합니다) 또는 병적증명서 1통 나. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 제5조제1항 또는 제2항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 2. 고엽제후유증 2세환자로 등록하고자 하는 경우 : 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 제5조제6항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 3. 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 등록하고자 하는 경우 : 사망진단서․진료기록 등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망한 것을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류 1통

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