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[국가유공자서식]-특수임무수행자등록신청서 양식-한글파일

 

[별지 제1호서식] <개정 2009.8.6>

(앞쪽)

등록 신청서

처리기간

30일

특 수 임 무 수 행 자

성명

주민등록번호

-

군 별 (소속)

군번

계 급

전역일자

년 월 일

적용대상구분

( )

특수임무수행관련일(사망일자, 행방불명확인일자, 부상일자, 특수임무수행 종료 일자)

년 월 일

1.사망자 2.행방불명자 3.부상자 4.공로자

신 청 인

특수임무수행자와의 관계

성명

주민등록번호

주 소

(전화번호 : , e-mail : )

유 족   및   가 족 사 항 ⌒ 신 청 인 포 함 ︶

특수임무수행자와의 관계

성명

주민등록번호

학력

직업

월 소득

-

-

-

-

-

-

-

「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 특수임무수행자 등의 등록을 신청합니다.   년 월 일   신청인 (서명 또는 인)   지방보훈청장 귀하 보훈지청장

210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

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