다정 법률상담소

부 양 료 조 정 신 청

신 청 인 ○ ○ ○

19 년 ○월 ○일생

등록기준지 ○○시 ○○구 ○○동 ○○

주소 ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호○○○-○○○)

전화 ○○○ - ○○○○

피신청인 ○ ○ ○

19 ○○년 ○월 ○일생

등록기준지 ○○시 ○○구 ○○동 ○○

주소 ○○시 ○○구 ○○동 ○○(우편번호○○○-○○○)

전화 ○○○ - ○○○○

부양료청구조정신청

신 청 취 지

1. 피신청인은 신청인에게 20○○. ○. ○.부터 신청인과 피신청인 사이 별거해소 또는 혼인해소시까지 매월 말일 금 ○○○원의 비율에 의한 금원을 지급하라

2. 조정비용은 피신청인의 부담으로 한다

라는 조정을 구합니다.

신 청 원 인

첨 부 서 류

1. 갑 제1호증 혼인관계증명서

1. 갑 제2호증 가족관계증명서

1. 갑 제3호증 주민등록등본

1. 갑 제4호증 내용증명우편

그 밖의 입증방법은 소송의 진행에 따라 수시로 제출하겠습니다.

20○○년 ○월 ○일

위 청구인 ○ ○ ○ (인)

○ ○ 가 정 법 원 귀중