[보험금청구]-양식-보험금 청구의 소 소장작성 사례입니다.
소 장
원 고 장 ○ ○
서울시 강서구 ○○동 135-74 8/5
피 고 ○○해상화재보험 주식회사
서울시 ○○구 ○○로 178
대표이사 최 ○ ○
보험금청구의 소
청 구 취 지
1. 피고는 원고에게 금 34,700,000원 및 위 금원에 대하여 1998. 2. 17.부터 이 사건 소장 송달일까지는 연 5푼, 그다음날부터 완제일까지는 연 2할의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
3. 위 제1항은 가집행할 수 있다.
라는 판결을 구합니다.
청 구 원 인
1. 당사자 관계
원고 장○○은 피고 ○○해상화재보험 주식회사(이하 피고 회사라 한다)와 ○○운전자보험, 개인연금저축(○○)보험, ○○상해보험 등을 계약한 피보험자이고, 피고는 화재, 해상보험 등 손해보험업을 영위하는 보험사업자입니다.
2. 보험금지급책임의 발생
원고 최○○은 1998. 3. 20. 16:15경 경기도 의왕시 ○○우체국 사거리 육교밑 노상에서 ○○시내 방면에서 ○○동 방면으로 서울 ○○나 1234호 승용차를 운전하던 중 소외 ○○교통(주) 소유의 서울 74사 5678호 영업용버스를 소외 명○○이 운전하다가 이 원고의 차량 조수석 뒤 휀다 부분을 위 영업용버스의 운전석 앞 모서리 부분으로 충격하는 교통사고를 당하여 경추부 및 요추부염좌, 뇌진탕, 중상을 입고 ○○시에 소재한 K신경외과와 A신경외과의원 등에서 1997. 8. 20.부터 1998. 2. 16.까지 총 181일간 입원치료를 하였으나 맥브라이드 노동능력상실평가표에 의한 요추부 24%, 경추부 14%의 한시장애를 남겼습니다. 따라서 피고는 보험자로서 원고와 피고의 보험계약에 따른 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것입니다.
3. 보험계약 현황 및 보험금의 범위
가. ○○운전자보험
증권번호 : 241-6L1687
계약자 및 피보험자 : 장○○
계약시기 : 1997. 3. 22.
계약만기 : 2009. 11. 22.
보상구분 교통의료비 : 금 200,000원
임시생활비 : 금 3,900,000원(20,000×180)
소계 : 금 4,100,000원
나. 개인연금저축(○○)보험
증권번호 : 333-:00241
계약자 및 피보험자 : 장○○
계약시기 : 1997. 3. 21.
계약만기 : 2019. 3. 21.
보상구분 의료비 : 금 3,000,000원
임시생활비 : 금 9,000,000원(50,000×180)
소계 : 금 12,000,000원
다. ○○상해보험
증권번호 : 284-7L0093
계약자 및 피보험자 : 장○○
계약시기 : 1999. 5. 6.
계약만기 : 2006. 5. 6.
보상구분 의료비 : 금 1,000,000원
임시생활비 : 금 3,600,000원(20,000×180)
소계 : 금 4,600,000원
4. 결론
그렇다면 피고는 원고 최○○에게 금 20,700,000원(운전자보험 금 4,100,000원+개인연금저축)보험 금 12,000,00원+상해보험 금 4,600,000원) 및 위 금원에 대하여 1998. 2. 17. 부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 연 2할의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 할 것입니다.
입 증 방 법
1. 갑제1호증 주민등록등본 1통
1. 갑제2호증 교통사고사실확인원 1통
1. 갑제3호증의 1, 2 진단서 각1통
1. 갑제4호증 신체감정서 1통
1. 갑제5호증의 1, 2 치료확인서 각1통
첨 부 서 류
1. 위 입증서류 각1통
1. 소장 부본 1통
1. 위임장 1통
1. 송달료 납부서 1통
1. 법인등기부등본 1통
2003. 5. 3.
위 원고 최 ○ ○ (인)
서울지방법원 귀중
