신경인성 방광 (neurogenic bladder)
정의
각종 신경 질환이 기존에 있는 경우 이와 함께 방광과 요도기능 이상이 나타난다. 증상으로는 배뇨 장애와 요실금이 나타나게 된다. 여기서 말하는 신경질환이란 신경학적으로 이상이 있는 뇌졸중, 파킨슨병, 치매, 다발성경화증, 척수염, 척수손상, 척수이형성증, 척추디스크나 협착증, 자궁암수술, 직장암수술 등에 따른 말초신경질환 등 배뇨 기능에 영향을 줄 수 있는 거의 모든 신경질환을 지칭한다.
원인
방광과 요도의 기능은 우리 몸에 거미줄처럼 연결되어 있는 신경에 의해 조절된다. 신경계 중에서 방광과 관련 있는 신경은 뇌, 척수, 방광주위 말초신경 등이다. 이러한 신경계에 이상이 있거나 병이 발생한 경우 방광이나 요도의 기능에 문제가 발생한다.
증상
뇌로부터의 억제하는 힘이 없어지므로 자신의 배뇨의사와는 관계없이 반사적으로 강하고 갑작스런 요의(오줌이 마려운 느낌)를 느끼면서 소변이 마렵고 참을 수 없는 요절박, 소변이 마려우면 참지 못하고 싸는 절박성 요실금, 하루 8회 이상 소변을 보는 빈뇨, 야간 수면 시간에 배뇨를 자주 하는 야간뇨 등이 나타나며, 배뇨곤란, 배뇨장애, 그리고 신장까지 영향이 파급되어 신우신염에 걸리면 고열이 나타나기도 한다.
투시 요역동학검사를 실시한 방광
검사
1) 병력 및 신체검사
환자는 언제 신경에 관련된 질병이 발병했는지, 뇌나 척수의 손상에 따르는 마비나 감각이상 등이 있는지, 요실금이나 배뇨곤란 증상은 언제부터 발생하였는지, 요실금이 있는 경우 새어 나오는 소변량이 얼마나 되는지, 배뇨곤란이 있는 경우 어떠한 방법으로 소변을 배출하는지 등에 대한 정확한 정보를 의사에게 제공해야 한다. 또한 성기능문제, 대변 문제 등도 의사에게 알려야 한다.
신체검사를 통해 방광이나 요도의 기능과 관련된 부위인 천수 부위의 감각과 반사작용, 운동신경 등등의 유무를 확인하게 된다. 고령의 남성인 경우 전립선도 검사해야 한다. 마비의 정도나 감각이상의 정도로 방광 기능이상의 정도를 정확히 추정하는 것은 힘들며, 병력이나 신체검사는 참고 자료로 활용된다. 모든 환자에서 개별적으로 요역동학검사를 시행한 후 정확한 진단을 내린다.
2) 배뇨기록
배뇨기록은 진단적 과정 중에 반드시 참고해야 하는 중요한 기록이다. 시간과 양 그리고 요실금 정도, 요실금이 있을 때 적신 패드의 수, 요절박 정도, 수분 섭취량 등의 정보를 기록한다. 흔히 3일간 연속으로 기록한다. 배뇨기록을 통해 평소의 배뇨 양상을 확인할 수 있고, 최대 방광용량을 추정할 수 있다.
3) 검사실 검사
소변검사로 세균뇨의 여부를 확인하고, 요배양검사로 균을 확인한다. 혈액검사를 통해 신장기능을 확인한다.
4) 영상검사
신경인성 방광 환자에서는 첫 번째 방문 시 신장 이상을 반드시 조사해야 한다. 환자에 따라 조영제를 정맥 내로 주사하여 신장에서 요도까지 여과 배설되는 경로를 찍는 경정맥 요로조영술, 신장초음파검사, CT 등의 신장 검사가 필요하다. 또한 방광요관역류를 확인하기 위해 배뇨중 방광요♡영술이 필요한데, 장비와 시설이 잘 갖추어진 병원에서는 요역동학검사를 실시하면서 한꺼번에 확인이 가능하다.
장기간 동안 인공 소변줄인 도뇨관을 삽입하고 있는 환자에게는 요도협착 등을 진단하기 위해 역행성 요♡영이 필요한 경우가 있다. 이러한 검사는 신경과나 재활의학과에서 시행하는 뇌 혹은 척수의 CT나 MRI와는 촬영 부위가 다르므로 별도로 시행되어야 한다.
비조영 CT 촬영으로, 방광이 매우 두터워져 변성되어 있거나, 신장에 수신증이 심하여 신장이 늘어난 것을 확인할 수 있다.
5) 방광요도 내시경검사
내시경검사는 첫 방문 시 필요한 검사 중의 하나이다. 특히 남성인 경우 요도협착 유무와 요도괄약근의 상태, 전립선비대 유무 등을 파악하는 데에도 중요하다. 부가적으로 방광근육에 변성이 나타나는 육주화 여부, 방광결석 및 요관구 형태 확인 등을 통해 방광에 대한 부가적인 정보도 얻을 수 있다.
6) 요역동학검사
방광과 요도의 현재 기능 상태를 알아보는 가장 중요한 검사이다. 소변이 방광이 저장되는 상태와 소변을 보는 상태와 유사한 상태를 만들어 기능을 파악하게 된다. 이 검사는 컴퓨터를 이용하여 검사하며, 방사선 투시장비가 갖추어진 병원에서는 방광의 기능과 함께 역류, 방광 근육의 육주화정도, 요도괄약근의 기능 이상 여부 등에 대한 형태학적 정보도 같이 얻을 수 있다. 이 검사를 통해 추후에 신장까지 악영향이 미쳐 신장기능의 손상이 발생할 가능성에 대해서도 어느 정도 예측 가능하다.
치료
1. 치료 목표
치료의 가장 중요한 목표는 역류 등 신장손상이 일어나지 않도록 방광기능을 잘 관리하여 유지하는 일이다. 두 번째 목표는 요로감염을 잘 조절하여 일어나지 않도록 하는 일이며, 세 번째는 부착 요 배출장치 없이도 적절하게 요실금이 일어나지 않도록 하여 사회생활에 적응이 가능하게 하는 것이다. 모든 치료법에서 가장 우선시 되는 치료 목표는 신장기능의 보호이다. 환자들은 요실금 또는 배뇨곤란 등으로 불편을 겪게 되어 병원을 방문하지만, 실제 의학적으로 문제가 되는 것은 바로 신장의 손상이기 때문이다.
요실금이나 배뇨곤란은 병원에서 치료를 받으면 충분히 치유될 수 있다. 그러나 신장손상이 진행되는 경우, 신장 투석 또는 신장이식을 받아야 하거나 심지어 사망에 이르는 경우도 발생할 수 있다. 이러한 치료 방침을 결정하는 데 있어 요역동학 검사 결과가 필수적이다. 가장 대표적이며 흔히 사용되는 치료법들을 아래에 기술하였다. 장애인에 대한 치료 관리가 잘 되어 있는 유럽이나 미국 등의 선진국에서는 아래의 여러 가지 치료법이 활발히 시행되고 있다.
현재 국내에서는 질환에 대한 각종 치료법들에 대한 홍보가 미흡하여 정보를 충분히 접하기 힘들다. 이 점이 바로 이 웹사이트를 통한 소개가 절실히 필요한 이유이다. 국내에서는 많은 척수 장애인들이 요실금과 배뇨곤란 문제를 참고 버텨 내고 있으며, 신장손상의 위험을 방치하면서 일상생활을 하고 있다. 그러나 국내 대형병원 신경인성방광을 전문으로 전공한 비뇨기과 의사들은 이러한 배뇨문제에 대한 충분한 치료 여건을 갖추고 있으므로, 이들을 방문하여 상담을 통해 효과적인 치료법을 찾도록 노력하는 것이 필요하다.
2. 신경인성 하부요로 기능 이상의 비침습적 치료법
1) 보조적 방광 배출법
① 방광 압박법
유감스럽게도 이러한 요배출방법이 환자들에 의하여 광범위하게 행해지고 있다. 아랫배를 손으로 압박하여 요를 배출하거나 복부에 힘을 주는 방법 등은 방광에 가해지는 동일한 압력이 요도에도 가해지게 되므로 소변이 배출되는 데 한계가 있다. 이미 역류가 발생한 환자들에서 이러한 방법을 사용하게 되면 자신도 모르는 채 수신증이 진행될 수 있어 신장손상이 발생할 수 있다.
② 방광반사 유도법
손으로 배를 두드리거나 자극하게 되면 방광수축이 발생하고, 환자들은 경험을 통해 이러한 것을 알게 된다. 그러나 이 배뇨 방법은 병적인 불수의적 방광수축을 이용하는 방법이며, 배뇨를 유도할 정도의 충분한 방광근육 수축을 얻을 수 없거나 역류를 발생시킬 수 있어 올바르고 안전한 소변 배출 방법이 될 수 없다.
2) 약물치료
현재까지 항콜린성 약물, 알파차단제, 삼환계 항우울제 등 항콜린성 효과를 가진 약제들이 약물요법의 근간을 이루고 있다. 그러나 환자들이 평생 이러한 약제를 복용해야 하는 점을 고려하면 이에 따르는 약제의 부작용을 무시할 수 없다. 대부분의 약제는 한 가지만으로 충분한 약물치료 효과를 나타내지 못하며, 다른 치료법의 보조적인 방법으로 쓰이고 있다.
3) 기저귀 또는 기스모 착용
요실금 패드가 실제적으로 좋은 해결책이 될 수도 있다. 콘돔 카테터(일명 기스모)는 유치 도뇨관을 사용할 때 보다 합병증이 적다는 등의 장점이 있다. 그러나 회음부나 직장, 요도 및 음경에 증식하는 세균이 방광으로 유입될 위험성이 크고, 또한 부착되는 음경 피부에 합병증이 발생할 가능성이 있다. 이러한 합병증은 척수손상 환자인 경우 감각저하로 인해 더 쉽게 발생할 수 있다. 여성에 있어서는 근본적으로 적용이 힘들다. 음경 겸자(일명 집게)는 음경괴사 위험성 때문에 절대 사용 금기이다.
3. 최소 침습 치료
1) 청결 간헐적 도뇨법
1970년초 미국에서 개발된 소변 배출 방법이다. 호스를 이용하되 엄격한 무균 소독법을 적용하지 않고 자신이나 간병인이 하루 4~6회 정도 요도를 통하여 호스를 방광에 넣어 소변을 배출시키는 방법이다. 장기적 추적 결과 합병증은 드문 것으로 알려져 있다. 그러나 요도협착 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 도뇨관의 통과 시에 요도손상이 없도록 신경 써야 한다.
간헐 도뇨를 시행하는 경우는 유치 도뇨관을 하는 경우처럼 항상 호스를 착용하고 있지 않아도 되므로 성생활 유지가 가능하다. 소변에서 세균이 검출되는 경우는 흔하지만, 적절한 시간 간격으로 실시한다면 심각한 요로 감염으로 발전되는 경우는 거의 없다. 따라서 요로 감염을 예방하기 위해서 일부러 항생제를 사용할 필요는 없다. 청결 간헐적 도뇨법은 장기간 도뇨관 유치법에 비해 요로 감염, 요로결석형성, 요도합병증 등의 위험을 감소시킬 수 있으며, 정신적인 측면에서도 환자의 자존심을 유지할 수 있다는 장점이 있다.
2) 요도 도뇨관 및 치골상부 방광루
요도 도뇨관 유치법은 입원환자에서 아주 흔히 사용되고 있다. 도뇨관 유치로 발생되는 흔한 합병증으로는 요로감염, 혈뇨 및 방광경련 등이 있고 장기간 착용시에는 방광결석 및 방광 오그라듬 등의 합병증이 발생한다. 요도 합병증은 주로 남자에서 발생하는데 요도 입구가 헐거나 고름이 나고 협착이 발생될 수 있다. 장기간 착용할 경우 드물게 방광암의 발생도 보고되어 있다. 여성에서는 됴뇨관 주위로 소변이 새는 경우가 자주 발생하게 되는데, 요실금을 막기 위해서 더 구멍이 큰 도뇨관을 유치하게 되면 장기적으로는 요도가 괴사되어 소변이 더욱 새게 된다.
따라서 요도를 통하여 소변을 배출하는 방법은 가능한 한 단기간 동안만 시행하는 임시적인 소변 배출 방법으로 생각하고, 1달 이상 장기간 사용해야 하는 상황에서는 다른 방법으로 소변을 배출하도록 해야 한다. 치골상부방광루설치술은 하복부의 방광 바로 위에 구멍을 뚫어 호스를 아랫배에 착용하여 소변을 배출하는 방법으로서 특히 장기간 요배출이 필요한 남성에서는 요도를 우회하므로 요도 합병증을 피할 수 있어서 좋다. 그러나 청결간헐적도뇨가 가능한 경우에는 장기간 도뇨관유치법은 불가피한 상황이 아닌 이상 권장되지 않는다.
4. 수술적 치료
대부분의 신경인성 방광 환자들은 청결간헐적도뇨법, 약물치료 등을 통해 잘 관리될 수 있다. 그러나 여러 가지 이유로 청결간헐적도뇨법을 적용하기 힘들거나 치료에 실패한 경우에는 수술적 치료가 불가피하다. 수술의 목적은 신장기능을 보호하고 요실금을 방지하는 것이다.
1) 소변저장기능을 향상시키는 수술
① 방광 크기를 증가시키는 수술: 방광확대술
방광확대술의 목적은 신장을 보존하기 위한 것이다. 또한 방광 크기를 증가시켜 요실금이 치료되게 하고 방광요관역류를 치료할 수 있다. 주로 장 조직을 일부 얻어 이를 재료로 방광을 확대하는 방법을 주로 쓰고 있다. 여러 가지 치료법을 동원하여도 치료가 안 되는 경우, 신장의 손상이 임박한 경우, 더 이상의 신장 손상을 막는 것이 필요한 경우 등에 적용된다.
방광확대술로 여러 가지 방광기능이상이 영구적으로 개선되며 수술 후 환자들의 만족도도 매우 높다. 방광확대술은 이미 치료 효과가 충분히 증명되어 있는 확실한 치료법이다. 그러나 장 조직을 이용하게 되므로 수술에 따르는 장 합병증의 위험이 부가될 수 있다.
② 방광출구폐쇄를 향상시키는 수술
- 요도주위 충전제 주입술 : 요도주위 충전제 주입술은 헐거운 요도 부위에 주사로 물질을 주사하여 요도저항을 증가시키고자 하는 것이다. 이 시술의 장점은 칼을 대는 수술이 아니라는 점이며 국소마취로 시행할 수 있다는 점이다. 그러나 치료 성공률이 다소 낮아 반복 시술이 필요할 수도 있다.
- 슬링수술 : 슬링수술은 요도를 위로 올려 요도를 압박함으로써 방광 출구 저항을 높이고자 하는 수술이다. 슬링수술은 인공 요도괄약근 삽입술과 비교하여볼 때 기계적 결함, 신장 손상 등의 수술 합병증 발생률이 비교적 낮다는 장점이 있다.
- 인공 요도괄약근 삽입술 : 인공 요도괄약근 삽입술은 장치를 써서 요도의 저항을 인위적으로 늘리는 방법이다. 원리는 혈압을 잴 때 팔뚝에 감는 것과 비슷한 원리이다. 현재 가장 많이 쓰이는 장치 모델은 저장낭, 펌프, 그리고 요도를 감는 낭대(커프) 등의 세 부분으로 구성되어 있다. 요실금에 대한 치료 성공률이 매우 높으며, 수술 후 환자의 만족도 역시 높다. 그러나 장치의 결함이 생기거나 세균 감염 등의 합병증이 발생할 수 있다.
- 방광경부 재건술 : 수술적으로 요도저항을 높이기 위한 수술법으로서 Young-Dees-Leadbetter 방광경부재건술, Kropp 술식, 그리고 Pippi-Salle 술식 등의 세 가지 수술 방법이 대표적이다. 수술에 따른 성공률은 높은 편이지만 수술 방법이 복잡하다.
2) 배뇨기능을 향상시키는 수술
① 방광수축력을 증가시키는 수술
과거 방광축소술, 방광재형성, 배뇨근성형술 등이 시도되었지만, 치료 효과가 없어 현재는 시행되지 않는다.
② 방광출구저항을 감소시키는 수술
- 경요도 방광경부 절제술 : 방광경부를 절제하는 방법이다.
- 괄약근 절개술 : 내시경으로 괄약근을 파괴하는 수술이다. 이 수술의 목적은 방광출구 저항을 최소한으로 줄여 복압 배뇨법을 가능하도록 하는 것이다. 다른 치료법이 성공적이지 않고, 배뇨근 횡문 괄약근의 협조가 힘든 남자 환자에서 적용이 가능하지만, 수술 후에는 콘돔 카테터를 착용해야 한다는 단점이 있다. 과거에 많이 시행된 수술 방법이지만, 전반적으로 이 시술을 통해 근본적인 치료 목적을 달성하는 데에는 성공하지는 못하였다. 최근에는 청결간헐적도뇨를 시행할 수 없는 사지마비 환자들에게만 제한적으로 실시되고 있다.
- 요도 스텐트 설치술
시술의 목적과 적응증은 수술적 괄약근절개술과 동일하다. 요도 방광경 검사를 통하여 요도 괄약근 부위에 가느다란 스텐트(부목)를 집어넣어 장치한다. 금속 재질에서는 감염, 결석형성 등이 문제가 되는 경우가 흔하므로, 금속 재질을 사용하는 경우는 많지 않다.
3) 기타
① 요로전환술
- 도관 요로전환술 : 장을 재료로 한쪽 끝에는 신장에서 나오는 요관을 연결하고 반대쪽 끝은 피부로 연결한다. 피부 주위에 소변을 저장할 수 있는 주머니를 장치해야 한다.
- 비실금형 요로전환술 : 비실금형 요로전환술은 피부 밖에 소변주머니를 달지 않고 작은 구멍만이 있어 이를 통하여 호스를 이용하여 주기적으로 몸안에 저장된 소변을 배출하는 방법이다. 일반적으로 요도를 통한 청결간헐 도뇨법과 동일하나 배를 통하여 배출한다는 점이 다르다.
마비가 심하여 요도로 도뇨가 불가능한 환자나 요도가 심하게 헐거나 기형이 심하여 요실금이 심한 환자, 요도협착이 심하여 요도를 이용하여 도뇨가 불가능한 환자들에게 배로 난 통로를 이용하여 소변을 배출하는 방법이다. 복부 통로는 배꼽 정도나 그보다 작다. 일상활동은 물론 수영도 가능하다. 비실금형 요로 전환술을 시술 받은 환자들의 수술 후 만족도가 매우 높다. 소변저장 장치를 휴대하고 다닐 필요가 없다는 장점이 있으나 단점으로는 수술이 다소 복잡하다.
② 신경 조정
- 전기자극을 이용한 치료
방광 내 전기자극, 직접 방광 자극, 그리고 전기적 골반신경 자극은 모두 방광 수축을 얻기 위해 시행되었다. 임상적 결과에 대한 장기간의 추적 자료는 아직 부족하다.
- 천수전근 전기자극술
척수손상환자에서 수술로 척수에 전극을 이식 장치하여 소변 배출을 유도하는 방법이며, 독일 등 유럽에서 많이 시술되어 왔다. 신경학적으로 안정된 척수 환자이면서 방광으로 신경이 온전한 경우에 적용될 수 있다. 자율신경 반사 이상을 제거하기 위해 천수후근 절제술을 동시에 시행한다. 필요할 때 전기자극으로 거의 완전히 소변을 배출 할 수 있다. 그러나 비용이 많이 들고 기계적 고장이 발생할 수 있다는 것이 단점이다.
③ 배뇨근이나 요도 괄약근에 대한 보툴리누스 독소 주사법
방광과 요도에 기능이상을 치료하는 좋은 방법으로 각광받고 있다. 이론적으로는 독소로 인한 전신 부작용 발생 가능성이 있지만, 실제 전신적 위약감이 발생하는 경우는 매우 드물다. 이 방법은 안전하며 주위 조직의 침습을 최소화 할 수 있다는 장점이 있지만, 반복 치료가 필요하다는 단점도 있다. 방광경을 이용하여 시술되며, 효과가 있고 안전하다는 결과가 국제적으로 많이 나와 있지만, 2008년 현재 국내에서는 신경인성 방광에 대한 식품안전청의 사용허가가 나와있지 않은 상태이다.
④ 방광요관 역류의 치료
수술로서 교정하는 방법과 주사로 교정하는 방법이 있다. 주사로 교정하는 방법은 방광경부 주입술과 원리는 동일하다. 수술적인 방법은 방광확대성형술이나 비실금형 요로전환술과 같은 수술적 재건술로 조직을 이식하여 기능을 되찾게 해주는 방법이 동시에 시행된다.
경과/합병증
신경인성 방광의 일반적인 합병증은 다른 질환과 비교했을 때 매우 위험하다고 할 수 있다. 흔한 합병증으로는 요로 감염, 역류나 폐색으로 인한 수신증, 자율성반사이상, 요로결석형성 등이 있다. 이러한 합병증은 소변배출 장애와 요로 감염에 의해 발생한다. 요로 감염은 신경인성 방광에서는 피하기 힘든 합병증이다. 장기간 동안 도뇨관을 삽입하고 있는 경우 요도염과 전립선염이나 부고환염이 발생할 수 있다.
도뇨관을 삽입하고 있는 경우 요도가 헐어 요실금이 발생하거나 요도협착이 발생하여 치료가 매우 힘든 경우가 발생할 수 있다. 척수손상 환자의 약 20% 내외에서 방광요관역류가 발생한다고 알려져 있는데, 이 경우 역류가 지속되면 만성으로 신장의 손상이 발생하게 된다. 척수손상 환자들에서 주로 나타나는 병적 현상으로는 20~60% 정도에서 갑자기 발생하는 혈압 상승, 발한, 두통 등이 있는데, 급속한 혈압 상승은 매우 치명적인 응급상황이다.
(출처 : 서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
