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 행정심판청구서_서식___1_.hwp (16.0K) [36] DATE : 2014-10-17 12:02:30 | |
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[국가유공자서식]-행정심판청구서 양식-한글파일
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[별지 제29호서식] <개정 2008.3.3> |
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행정심판 청구 |
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청구인 |
① 성명 |
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② 주민등록번호 |
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③ 주소 |
(전화번호 : ) |
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④ 정대표자·관리인
또는 대리인 |
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⑤ 피 청 구 인 |
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⑥ 소 관
행정심판위원회 |
□ 국무총리행정심판위원회
□ ( )시·도 행정심판위원회
□ 기타 ( ) 행정심판위원회 |
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⑦ 청구대상인 처분내용(부작위의 전제가 되는 신청 내용·일자) |
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⑧ 처분 있음을 안 날 |
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⑨ 심판청구 취지·이유 |
(별지 기재와 같음) |
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⑩ 처분청의 고지 유무 |
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⑪고지내용 |
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⑫ 증거서류(증거물) |
1.
1. |
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⑬ 근거법조 |
「행정심판법」 제19조, 같은 법 시행령 제18조 |
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위와 같이 행정심판을 청구합니다.
. . .
청구인 (서명 또는 인)
귀하 |
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※ 첨부서류 : 청구서부본 |
수수료 |
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없음 |
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