[별지 제29호서식] <개정 2008.3.3>
행정심판 청구
청구인
① 성명
② 주민등록번호
③ 주소
(전화번호 : )
④ 정대표자·관리인
또는 대리인
⑤ 피 청 구 인
⑥ 소 관
행정심판위원회
□ 국무총리행정심판위원회
□ ( )시·도 행정심판위원회
□ 기타 ( ) 행정심판위원회
⑦ 청구대상인 처분내용(부작위의 전제가 되는 신청 내용·일자)
⑧ 처분 있음을 안 날
⑨ 심판청구 취지·이유
(별지 기재와 같음)
⑩ 처분청의 고지 유무
⑪고지내용
⑫ 증거서류(증거물)
1.
⑬ 근거법조
「행정심판법」 제19조, 같은 법 시행령 제18조
위와 같이 행정심판을 청구합니다.
. . .
청구인 (서명 또는 인)
귀하
※ 첨부서류 : 청구서부본
수수료
없음
