[국가유공자서식]-고엽제후유(의)증신청서 양식-한글파일
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□ 고엽제후유(의)증환자
등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증환자 유족
□ 고엽제후유증 2세환자 |
처리기간 |
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90 일 |
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①성 명 |
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②주민등록번호 |
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③주 소 |
(전화 ) |
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④ 입 대
일 자 |
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⑤계 급 |
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⑥군 별 |
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⑦군 번 |
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⑧질병명 |
1. 2. 3. |
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복 무 기 록 |
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⑨소속부대(중대까지) |
⑩복 무 기 간 |
⑪복 무 장 소 |
⑫직 책 |
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유족 및 가족사항(신청인을 포함한다) |
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⑬고엽제후유(의)증
환자 등과의 관계 |
⑭성 명 |
⑮주 민 등 록 번 호 |
학 력 |
직 업 |
월소득(천원) |
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고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제2조 및 제7조의 규정에 의하여 위와 같이 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인) |
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지 방 보 훈 청 장
보 훈 지 청 장 |
귀하 |
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구비서류 |
1. 고엽제후유증환자 또는 고엽제후유의증환자로 등록하고자 하는 경우
가. 주민등록표초본(병역사항을 포함합니다) 또는 병적증명서 1통
나. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 제5조제1항 또는 제2항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통
2. 고엽제후유증 2세환자로 등록하고자 하는 경우 : 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 제5조제6항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통
3. 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 등록하고자 하는 경우 : 사망진단서․진료기록 등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망한 것을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류 1통 |
