[손해배상서식]-자동차보험 가불금 지급청구서(가불금청구서) 양식-한글파일
[별지 제12호 서식]
자동차보험 가불금 지급청구서
1. 사고사항
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사고접수번호 |
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피 해 자(물) |
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사 고 일 시 |
200 . . . : |
사 고 장 소 |
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가해차량번호 |
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피보험자(가해자) |
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2. 가불금 청구내용
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청 구 금 액 |
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청 구 일 자 |
200 . . . |
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청구자(관계) |
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수령자(관계) |
예금주와 동일 |
3. 가불금 지급내용
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지급승인금액 |
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지급가능한도 |
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지급기일 |
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보험회사(담당자) |
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4. 청구 및 위임장
◉ 청구(피해)자는 자동차손해배상보장법에 의한 가불금 지급의 취지를 잘 이해하고 향후 지급될 보험금(합의금)에서 공제됨을 가불금지급 보험회사(공제조합)로부터 충분한 안내를 받은바, 본 자동차사고에 대하여 상기와 같이 가불금 지급을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
위 청구내용 및 수령 관련사항은 틀림이 없음을 확인하며, 만일 사실과 다를 경우나 아래의 사항이 발생하였을 경우 해당 가불금을 즉시 반환하겠습니다.
① 지급받은 가불금이 지급받아야 할 보험금등을 초과한 경우 그 초과액
② 가불금 수령 후 보험가입자등의 손해배상책임이 없는 것으로 판명된 때 그 수령액
◉ 상기사고로 인한 피해자는 가불금청구와 관련하여 그 청구권을 아래의 자에게 위임합니다.
위임받는 자 ․성 명 : ․주민등록번호 : ․관 계 :
․주 소 :
※ 청구자 또는 수령자가 피해자와 다를 경우 : 위임장, 주민등록등본, 피해자 인감증명서 청구자 신분증 사본.
[피 해 자] ․성 명 : (인) ․주민등록번호 :
․주 소(연락처) :
[청 구 자] ․성 명 : (인) ․주민등록번호 :
․주 소(연락처) :
○○○ 회사 귀중
참고자료
교통사고로 인하여 환자가 오랫동안 입원하여 생계유지가 어려운 경우 그리고 소송중인 경우에는 가불금 제도를 이용하시면 됩니다.
가불금은 확정된 손해액 중 50%를 인정하는 것이 보편적 입니다.
서류로 신청 하시고 담당자와 유선상으로 지급 여부에 대한 부분을 상의하시는 것이 바람직 합니다.
서류를 준비할때는 요건에 맞추어 빠짐없이 기재함은 일반적인 처리 방식이니 될 수 있으면 요건사항에 맞춰야 하겠습니다.
보험회사에서는 치료비에 대하여 자배법(자동차손해배상법) 제 10조에 기한 가불금을 청구하면 전액(나머지 손해에 대하여는 책임보험 한도액의 1/2 한도)를 지체없이 지급해야 함에도 불구하고 보험회사 혹은 공제조합에서는 자배법을 어기고 있습니다.
따라서 합의종결되거나 소송이 끝나기 전에 피해자가 그 교통사고로 인한 치료를 받고 있는데도 보험회사가 치료비를 지급하지 않는것은 위법이며,지불보증이 중단된 후 환자가 직접 치료비를 지불한다음 (치료비 청구서) 보험회사에 치료비 전액에 대한 가불금을 청구하였을 때 보험사가 거부하면 피해자는 금융감독원 (공제조합일 때는 국토해양부)에 민원제기하면 바로 해결될수 있습니다.
또한 약관기준에 의하여 위자료 및 휴업손해등에 대한 비용으로 합산금액의 1/2을 가불금으로 청구할수 있습니다.
소송중에 치료비 지불보증이 중단되면 일단 의료보험으로 지불하시고 소송진행시에 청구취지 변경으로 기왕치료비 혹은 직불치료비 형태로 청구하면 전액 돌려 받을수 있습니다.
[관련법조항]
[1] 자동차손해배상보장법
제11조 (자동차보험 진료수가의 청구 및 지급)
① 보험사업자등은 보험가입자등의 청구 또는 제9조 제1항 후단의 규정에 의한 피해자의 청구가 있거나 기타의 원인에 의하여 교통사고환자의 발생을 안 때에는 지체없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에게 당해 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도를 통지하여야 한다.
⑤ 의료기관은 제2항의 규정에 의하여 보험사업자등에게 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니된다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
1. 보험사업자등이 지급의사가 없다는 사실의 통지를 하거나 지급의사를 철회한 경우
2. 보험사업자등의 보상대상이 아닌 비용의 경우
3. 제1항의 규정에 의하여 보험사업자등이 통지한 지급한도를 초과한 진료비의 경우
4. 제9조제1항 또는 제10조제1항의 규정에 의하여 피해자가 보험사업자등에 대하여 자동차보험 진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우
5. 기타 건설교통부령이 정하는 사유에 해당하는 경우
제9조 (보험금등의 청구)
① 보험가입자등에게 제3조의 규정에 의한 손해배상책임이 발생한 경우 그 피해자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 보험사업자등에 대하여 상법 제724조 제2항의 규정에 의하여 보험금등을 자기에게 직접 지급할 것을 청구할 수 있다. 이 경우 피해자는 자동차보험 진료수가에 해당하는 금액은 진료를 한 의료기관에 직접 지급할 것을 청구할 수 있다.
제10조 (피해자에 대한 가불금)
① 보험가입자등이 자동차의 운행으로 다른 사람을 사망하게 하거나 부상하게 한 때에는 피해자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 보험사업자등에게 자동차보험 진료수가에 관하여는 그 전액을, 그 외의 보험금등에 대하여는 대통령령이 정하는 금액을 제9조의 규정에 의한 보험금등의 지급을 위한 가불금으로 지급할 것을 청구할 수 있다.
② 보험사업자등은 제1항의 규정에 의한 청구가 있는 때에는 지체없이 그 청구한 가불금을 지급하여야 한다.
③ 보험사업자등은 제2항의 규정에 의하여 지급한 가불금이 지급하여야 할 보험금등을 초과한 경우에는 가불금을 지급받은 자에게 그 초과액의 반환을 청구할 수 있다.
④ 보험사업자등은 제2항의 규정에 의하여 가불금을 지급한 경우 보험가입자등의 손해배상책임이 없는 것으로 판명된 때에는 가불금을 지급받은 자에게 그 지급액의 반환을 청구할 수 있다.
