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[보험금]-보험의 종류에 따른 보험금 지급사유 및 면책사유 예시

■ 생명보험

생명보험 표준약관은 보험금을 사망보험금, 장해보험금, 입원보험금 3종류로 나누어 규정하고 있습니다. 

보험회사는 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, 보험계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 등에는 보험금을 지급할 책임을 지지 않습니다.

○ 보험회사의 책임 및 책임 면책사유

보험회사의 책임

 보험회사는 피보험자의 사망, 생존, 사망과 생존에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금을 지급해야 합니다(「상법」 제730조).

보험회사의 책임면책

 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 일어난 경우 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 됩니다(「상법」제659조).

○ 생명보험 표준약관에 기재되어 있는 보험금 지급사유

사망보험금

 보험기간 중 사망한 경우에는 사망보험금을 지급합니다[「보험업감독업무시행세칙」(금융감독원 2014. 12. 26. 발령, 2014. 12. 31. 시행) 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조제3호].

 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 사망한 것으로 인정합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제4조제1항).

-실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

-관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

장해보험금

 보험 기간 중 진단확정된 질병 또는 재해로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 장해보험금을 지급합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조제4호).

 장해보험금 지급사유에서 장해지급률이 재해일 또는 진단확정일로부터 180일 내에 확정되지 않는 경우 재해일 또는 진단확정일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제4조제2항).

 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우 보험기간이 10년 이상인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제4조제3항).

입원보험금

 보험기간 중 질병이 진단확정되거나 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발이 필요한 상태가 된 경우에는 입원보험금을 지급합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조제5호).

○ 생명보험 표준약관에 기재되어 있는 보험회사의 책임면책 사유

피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조제1호 본문)

 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우의 예외(보험금 수령이 가능한 경우)

 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우, 특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 재해사망보험금을 지급합니다(약관에서 정한 재해사망보험금이 없는 경우에는 재해이외의 원인으로 인한 사망보험금을 지급합니다)(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조제1호 단서).

※ 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험회사의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미합니다. 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것은 아닐 뿐만 아니라, 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 재해에 해당합니다(대법원 2008. 8. 21. 선고 2007다76696 판결).

 계약의 보장개시일부터 2년이 지난 후에 자살한 경우에는 재해이외의 원인에 해당하는 사망보험금을 지급합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조제1호 단서).

보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조제2호 본문)

 피보험자를 해친 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급해야 합니다.

보험계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조제3호)

계약해지와 해지환급금

 보험회사는 위의 경우와 같이 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있으며 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 '보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제30조제1항제1호 및 제32조제1항)

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