다정 법률상담소

[의료보험]-교통사고 환자도 의료보험으로 처리할 수 있나요?

질문 : [의료보험]-교통사고 환자도 의료보험으로 처리할 수 있나요?

답변 :

저희 다정 법률상담소를 사무실을 방문해 주셔서 감사합니다.

답변 드리겠습니다.

교통사고 환자라도 고의 또는 중대한 과실, 고의로 사고를 일으키지 않았다면, 건강(의료)보험으로 건강보험급여를 받을 수 있습니다(국민건강보험법 제53조 제1항).

교통사고 환자가 보험사로부터 치료비를 받았다면, 그 한도내에서는 의료보험으로 처리할 수 없습니다. 그런데 보험사로부터 받은 치료비를 초과하는 부분에 대하여 건강보험으로 처리할 수 있습니다(국민건강보험법 제53조 제2항).

교통사고 환자가 의료보험으로 처리되었다면, 그 비용은 건강보험공단이 보험사에 구상청구할 수 있으므로, 환자는 자기 부담금에 대하여만 보험사에 청구할 수 있습니다(국민건강보험법 제58조). 

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★ 관련 규정(국민건강보험법)

1. 제53조 (급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

  1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

  2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

  3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

  4. 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.

  1. 제69조제4항제2호에 따른 소득월액보험료

  2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료

2. 제57조 (부당이득의 징수)

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

3. 제58조 (구상권)

① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

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상담분야	손해배상, 교통사고
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