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[교통사고]-보험급여-교통사고 합의 후 국민건강보험의 보험급여 부담 여부는?

질문; [교통사고]-보험급여-교통사고 합의 후 국민건강보험의 보험급여 부담 여부는?

저는 甲이 운전하는 오토바이에 충격을 당해 전치 6주의 상해를 입었습니다. 그러나 甲이 치료비를 지급하지 않아 국민건강보험으로 치료를 받고 있습니다. 그런데 甲이 형사사건과 관련해 합의하자고 하는 경우 만일 제가 甲과 합의한다면 국민건강보험공단에서 병원에 지급한 치료비 등을 부담해야 한다는 말이 있는데 어떻게 되는지요?



답변:

「국민건강보험법」 제53조는 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생해 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻습니다.

이 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 지급하지 아니한다고 규정하고 있습니다. 그리고 국민건강보험공단의 위 구상권 취득시점에 관한 판례는 “피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어지므로 의료보험조합은 그 보험급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다”라고 했습니다(대법원 1989. 8. 8. 선고 89다2240 판결, 1994. 12. 9. 선고 94다46046 판결).

또한「국민건강보험법」 상의 요양급여는 원칙적으로 보험자 또는 보험자단체가 지정한 요양취급기관에 의해 질병 또는 부상이 치유되기까지 요양케 하는 현물급여의 형태로 이루어지므로, 피보험자가 요양취급기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어지고 그때 국민건강보험공단은 그 보험급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다고 보아야 할 것입니다.

그런데 위 사안에서 甲의 불법행위로 인해 귀하가 상해를 입었으므로 국민건강보험으로 처리한 경우라 해도 국민건강보험공단에서 구상권을 취득하는 범위는‘급여에 소요된 비용’에 대한 것이므로, 귀하의 본인 부담 분 및 기타의 손해에 대해서는 귀하가 甲에게 청구할 수 있다 하겠습니다.

그러나 귀하가 보험급여를 지급 받은 후에 甲과 손해배상의 전부에 대하여 합의를 한다면 국민건강보험급여에 대하여는 귀하가 치료를 받았을 때 이미 공단이 구상권을 취득한 것이므로 甲은 무권리자인 귀하에게 변제한 것이 됩니다. 원칙적으로 그 변제는 무효이나(대법원 1997. 11. 11. 선고 97다37609 판결), 예외적으로 甲이 선의·무과실이면 채권의 준점유자에 대한 변제로서 유효가 될 수도 있을 것입니다(민법 제472조, 제470조).

그러한 경우에는 국민건강보험공단은 甲을 상대로 한 구상권을 상실하게 되고, 따라서 국민건강보험공단은 귀하에 대해 甲으로부터 귀하에게 이미 지급된 치료비 등의 보험급여를 환수하게 될 것으로 보입니다. 따라서 귀하는 甲과 합의할 때 해당 국민건강보험공단에 문의해 확인한 후 국민건강보험급여도 고려한 합의금액을 정해 합의를 해야 할 것입니다.

즉, 귀하는 귀하의 모든 손해액 중에서 국민건강보험공단에 문의해 확인된 보험급여 부분을 뺀 본인부담금 및 기타의 손해에 대해서만 합의금을 수수하면 될 것이고, 이에 따라 이후 국민건강보험공단은 위 법 제53조 제1항에 의해 제3자인 甲에 대해 보험급여 부분에 관한 손해배상을 청구하게 될 것입니다.

참고로 보험자가 피보험자를 상대로 보험자대위권침해를 이유로 부당이득반환 또는 손해배상청구를 하기 위한 요건과 그 입증책임에 관한 판례는“보험금을 지급한 보험자가 피보험자를 상대로 보험자대위권침해를 이유로 부당이득반환 또는 손해배상청구를 하기 위해서는 보험자가 피보험자에게 보험금을 지급한 사실, 피보험자가 보험금을 수령한 후 무권한자임에도 불구하고 제3자로부터 손해배상을 받은 사실(피보험자가 보험자로부터 받은 보험금이 실제 발생된 손해액에 미치지 못한 경우에는 피보험자는 그 차액부분에 관해서 여전히 제3자에 대해 자신의 권리를 가지고 있으므로 피보험자가 이를 초과해 제3자로부터 손해배상을 받은 사실), 제3자의 피보험자에 대한 손해배상이 채권의 준점유자에 대한 변제로서 유효한 사실을 주장·입증해야 할 것입니다.

이 경우에 채권의 준점유자에 대한 변제가 유효하기 위한 요건으로서의 선의라 함은 준점유자에게 변제수령의 권한이 없음을 알지 못하는 것뿐만 아니라 적극적으로 진정한 권리자라고 믿었음을 요하는 것이고, 무과실이란 그렇게 믿는 데에 과실이 없음을 의미하므로, 제3자가 피보험자가 보험에 가입해 보험금을 수령한 사실을 전혀 모르고 이 점에 대해 과실이 없이 피보험자에게 손해배상을 한 경우, 또는 제3자가 피보험자가 보험에 가입해 이미 보험금을 수령한 사실을 알고 있었던 경우에는 피보험자가 입은 손해액과 피보험자가 보험자로부터 보험금을 수령함으로써 보험자대위권의 대상이 된 금액을 살펴 피보험자에게 아직도 자신에 대한 손해배상청구권이 남아 있다고 믿고 손해배상을 한 경우에만 선의·무과실에 해당된다고 할 수 있을 것이고, 위 요건의 주장·입증책임도 보험자에게 있다”라고 했습니다(대법원 1999. 4. 27. 선고 98다61593 판결).