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교통사고 전력있는 피보험자가 약 한달 후 수영을 하다가 쉬던 중 정신을 잃고 쓰러져 1급 장해판정을 받은 경우 피보험자의 장해가 재해로 인한 것인지 여부

부산지방법원 2004. 4. 7. 선고 2003가단53806 판결

판결요지
 
□ 제1차 사고가 이 사건 특약 소정의 재해에 해당하기는 하나 이로 인하여 원고가 의식불명의 상태에 이르게 되었음을 인정할 증거가 없고, 오히려 제1차 사고의 경위나 규모 및 사고 후 제2차 사고시까지의 원고의 상태 등에 비추어 볼 때 제1차 사고로 인하여 원고가 의식불명의 상태에 이르게 되었다고 보기는 어려우므로, 제1차 사고가 이 사건 특약 소정의 재해에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 오히려 원고는 평소 1기의 경미한 고혈압 증세가 있어 고혈압 치료제를 복용하여 왔고, 제2차 사고 발생 무렵 바다수영대회에 참가하기 위하여 이전보다 강도 높게 수영연습을 하여 왔으며, 원고의 나이나 병력 등에 비추어 제2차 사고는 외래적 사고보다는 원고의 내부적 요인에 기하여 발생한 것으로 볼만한 사정이 엿보이므로 제2차 사고 역시 특약 소정의 재해에 해당하지 아니한다.

부 산 지 방 법 원

판     결

사       건     2003가단53806 보험금

원       고     송○○
                소송대리인법무법인 000 
               담당변호사 000

피       고     ○○○○○생명보험 주식회사 
               대표이사 ○○○○ 
               소송 대리인 변호사 000 
               소송복대리인 변호사 000

변 론 종 결    2004. 3. 10.
판 결 선 고    2004. 4. 7.

주     문

1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.

청 구 취 지

피고는 원고에게 50,000,000원 및 이에 대하여 2003. 5. 3.부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이     유

1. 기초사실

가. 원고는 2000. 4. 28. 피고 회사와 ① 보험종류 : 무배당 ○○○○○○(○○○○○○)종신보험 ② 피보험자 : 원고 본인 ③ 보험수익자 : 입원․장해시 원고 본인, 사망시 소외 이○○ ④ 보험기간 : 주계약 종신, 특약 28년, ⑤ 보험료 납입기간 : 15년 ⑥ 보험료 : 월 134,520원 ⑦ 주계약으로 보험가입금액 42,000,000원{피보험자가 보험기간 중 사망 또는 제1급 장해가 되었을 때 보험가입금액의 100% + (경과년수/가입연령) × 보험가입금액에 상당하는 금원을 보험금으로 지급한다}, 특약으로 특약 소정의 재해를 원인으로 한 사망 또는 제1급재해가 되었을 때 사망특약보험금 50,000,000원을 지급받기로 하는 내용의 보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하고 그에 따른 보험료를 지급하여 왔다.

나. 원고는 2002. 5. 30.경 자신의 아파트 주차장에서 승용차를 주차하던 중 원고의 잘못으로 위 승용차가 주차장 턱을 넘어 2-3m 정도 아래로 추락하여 아파트 베란다에 충격하는 사고를 당하였으나, 당시 원고는 잠시 정신을 잃었을 뿐 외상은 전혀 없어, 병원에서 진찰을 받고나 치료받지는 아니하였다(이하, 제1차 사고라 한다).

다. 원고는 2002. 7. 8.경 같은 달 초순경부터 다니기 시작한 ○○ ○○구 ○○동 소재 ○○○수영장에서 약 5분 정도 수영을 하다가 쉬던 중 현기증을 호소하며 정신을 잃고 쓰러져 인근에 위치한 ○○대학교 부속병원으로 응급후송되었고(이하, 제2차 사고라 한다), 이후 위 병원 및 서울 ○○병원 등에서 입원치료를 받았으나, 현재까지 의식불명의 상태로서 1급 장해판정을 받았다.

라. 이 사건 보험계약약관 중 관련규정

(1) 재해사망특약 약관

제11조【보험금의 종류 및 지급사유】

  회사는 이 특약의 보험기간 중 별표 1 “보험금 지급기준표”에서 계약자가 선택한 지급조건에 따라 재해분류표(별표2 참조)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)로 인하여 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

  1. 보험기간 중 사망하였을 때

  2. 보험기간 중 별표3에서 정하는 “장해등급분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해상태가 되었을 때

  별표 2 재해분류표

  재해라 함은 우발적인 외래사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.

  3. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자

  17. 기타 불의의 호흡 위협

  24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출

  ※ 다음 사항에 해당하는 분류항목은 재해분류에서 제외됩니다. 
     “기타 불의의 사고”중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고

마. 피고는 원고에게 2003. 1. 6. 입원특약보험금 2,4000,000원을 지급하고, 2003. 5. 23. 주계약에 기한 사망보험금 44,000,000원을 각 지급하였다.

[인정 근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 4, 갑 제3호증, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제6호증의 1 내지 3, 갑 제7호증, 갑 제8호증의 1 내지 3, 갑 제9호증, 갑 제10호증의 1, 2, 을 제1, 2, 4, 5호증, 을 제6호증의 1 내지 7, 을 제9, 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교부속병원 및 ○○○○화재보험주식회사에 대한 각 사실조회결과, 변론전체의 취지

2. 원고의 주장 및 판단

가. 원고는, ① 제1차 사고 및 제2차 사고로 인하여 의식을 잃은 뒤 현재까지 의식불명의 상태에 이르게 되었는바, 위와 같은 사고는 이 사건 계약보험계약의 재해사망특약약관(이하, 이 사건 특약이라 한다) 소정의 재해사망특약보험금의 지급사유에 해당하고, ② 또한, 이 사건 보험계약을 체결할 당시 피고는 원고에게 특약 약관에 대하여 자세히 설명하지 아니하고, 단지 재해시 지급되는 보험금의 액수에 대하여만 간단히 설명하였는데다가 원고의 남편인 소외 이○○이 제2차 사고 후 피고 회사에 원고가 재해사망특약보험금을 받을 수 있는지를 문의하였을 때 피고 회사에 원고가 재해사망특약보험금을 받을 수 있다고 답변하였으므로, 피고는 원고에게 재해사망특약보험금 50,000,000원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 판단

(1) 제1차 사고가 이 사건 특약 [별표2] 재해분류표 제3호 소정의 재해에 해당하기는 하나, 이로 인하여 원고가 의식불명의 상태에 이르게 되었음을 인정할 증거가 없고, 오히려 제1차 사고의 경위나 규모 및 사고 후 제2차 사고시까지의 원고의 상태 등 변론에 나타난 제반사정에 비추어 볼 때 제1차 사고로 인하여 원고가 의식불명의 상태에 이르게 되었다고 보기는 어려우므로, 제1차 사고가 이 사건 특약 소정의 재해사망특약보험금 지급사유에 해당하지 아니한다

(2) 또한, 원고가 제출한 모든 증거자료에 의하더라도 제2차 사고가 이 사건 특약소정의 재해, 즉 우발적인 외래사고에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 자료가 없다. 오히려 을 제4호증, 을 제6호증의 1, 5내지 7의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교부속병원, ○○병원에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 평소 1기의 경미한 고혈압 증세가 있어 고혈압 치료제를 복용하여 왔고, 제2차 사고 발생 무렵 바다수영대회에 참가하기 위하여 이전보다 강도 높게 수영연습을 하여 왔으며, 원고의 나이나 병력(病歷) 등에 비추어 제2차 사고 당시 급성심근경색이나 부정맥으로 인하여 심장마비가 발생하였을 가능성이 크다는 점이 인정되는 등 제2차 사고는 외래적 사고보다는 원고의 내부적 요인에 기하여 발생한 것으로 볼만한 사정이 엿보인다. 따라서 제2차 사고 역시 이 사건 특약 소정의 재해사망특약보험금 지급사유에 해당하지 아니한다

(3) 한편, 이 사건 보험계약을 체결할 당시 피고는 원고에게 특약 약관에 대하여 자세히 설명하지 아니하였고, 원고의 남편인 이○○이 제2차 사고 후 피고 회사로부터 원고가 재해사망특약보험금을 받을 수 있다는 답변을 들었음을 인정할 증거도 없다.

(4) 따라서 원고의 위 주장은 모두 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.