다정 법률상담소

성폭력(성폭행) 응급키트 서식

 

이 emergency kit에 첨부된 양식은 다음과 같다. 해당하는 기관의 해당사항을 빠짐 없이 기록하여야 한다. 해당하는 사항에 Check 요망.

 

□성폭행 보고서식 (피해자용)

날짜: ________년 ___월 ___일 기관이름:__________________

담당자: 부서:_________ 이름:____________서명: ___________

□성폭행 증거물 채취 서식 (경찰용)

□성폭행 증거물 채취 서식 (성폭력관련 상담소)

성폭행 증거물 채취 키트 (병원용)

 

증거물 및 검체 채취물

 

□성폭행 증거물 (1):옷과 소지품

□성폭행증거물(2): 의학적 검체물

(1)□빗질한 가해자 음모

(2)□뽑은 피해자 음모

(3) □머리카락

(4)□도말(질안) 및 정액 채취

(5)□도말 및 균배양검사 (자궁경부)

(6)□도말 및 균배양검사 (항문)

(7)□도말 및 균배양검사(구강)

(8)□도말 (그외의 몸부위)

(9)□혈액

(10)□마른혈액

(11)□의학적 검체물:기타

 

 

 

 

성폭행 보고서식(피해자 기록용)

 

보고동의서

나는 성폭행의 증거를 채취하고 보존하여 법적으로 증거자료를 남기는데 동의합니다.

    본인서명: _____________________ 날짜:( )년( )월( )일 오전.오후( )시( )분

 

이름:________________________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시 연락처:

보고기관(주소 및 연락처)_______________________________________________________

 

성폭행 관련사항

성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

보고(검사) 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

성폭행 장소(구체적으로):_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

폭행시 사용했던 도구:________________________________________________________________

폭행시 사용했던 무기류:______________________________________________________________

구체적 성폭행 행위(모두 기입하세요):

□ 성교 □ 자위행위

□ 구강 성교: 여성의 입속에 □ 구강 성교: 남성의 입으로 여성의 음부를

□ 그 외 ___________________________________________________________________

질삽입 성교?: □ 예 □ 아니오 항문 성교?: □ 예 □ 아니오

구강 성교?: □ 예 □ 아니오

성교에 사용된 기구여부:□ 예 □ 아니오 (구체적으로______________________________)

사정이 있었다고 의심되는 경우:

□ 질에 □ 항문에

□ 구강에 □ 그외

만약 피해자가 출혈을 한다면 이유는?:

□ 피해자의 월경 □ 피해자의 상해

□ 그 외 __________________________________________________________________

성폭행 후(전부 기입하세요):

□ 다 닦음 □ 샤워나 목욕을 했음

□ 질세척을 했음 □ 토했음

□ 이를 닦았음 □ 대변을 보았음

□ 탬폰을 넣었음 □ 생리대를 사용하였음

□ 그 외 ____________________________________________________________________

지난 72시간 내 자의에 의한 성교여부: □ 예 □ 아니오 _____년___월___일 오전,오후___시

성폭행시 입고 있던 어떤 옷이나 소지품이 증거물로 제출되었는지? (구체적으로) _____________________________________________________________________________________

기입도우미 부서, 이름과 서명: 부서_____________ 이름_______________ 서명_____________

사진 찍은 여부: □ 예 □ 아니오 (담당자:__________________________________)

 

 

 

 

 

성폭행 증거물 채취 키트 (경찰용)

 

피해자 이름:____________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

접수 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

보고 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

보고장소:

기관이름:

주소:

전화번호:FAX 번호:

담당자 :부서:

이름:서명:

 

피해접수 상세 사항 기록 (필요시 별도기록지 첨부): ________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

증거물 채취여부: 부서 이름 서명

□ 성폭행 보고서식:____________________________________________________________

□ 옷과 소지품:________________________________________________________________

□ 의학적 검사 의뢰:___________________________________________________________

의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)

의뢰기관:

최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

인계담당자(이름 및 서명):

 

 

 

 

성폭행 증거물 채취 키트 (성폭력관련 상담소)

 

피해자 이름:____________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

접수 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

보고 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

보고장소:

기관이름:

주소:

전화번호:FAX 번호:

담당자 :부서:

이름:서명:

 

피해접수 상세 사항 기록 (필요시 별도기록지 첨부): ________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

증거물 채취여부: 부서 이름 서명

□ 성폭행 보고서식:____________________________________________________________

□ 옷과 소지품:________________________________________________________________

□ 의학적 검사 의뢰:___________________________________________________________

의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)

의뢰기관:

최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

인계담당자(이름 및 서명):

□ 법적 검사 의뢰:___________________________________________________________

의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)

의뢰기관:

최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

인계담당자(이름 및 서명):

□ 경찰 의뢰:___________________________________________________________

의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)

의뢰기관:

최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

인계담당자(이름 및 서명):

 

 

 

 

 

성폭행 증거물 채취 키트 (병원용)

 

피해자 이름:____________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

검사 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

검사장소:

기관이름:

주소:

전화번호:

 

증거물 채취여부: 부서 이름 서명

□ 성폭행 보고서식:____________________________________________________________

□ 옷과 소지품:________________________________________________________________

□ 의학적 검체물 (1) (의사): 검사한 의사선생님의 이름과 서명:

소속과:________________ 이름:_________________ 서명: ______________________

□ 음모

□ 가해자(빗질한 음모)

□ 피해자(뽑은 음모)

□ 피해자 머리카락

□ 부위별 정액 채취용 도말(smear)과 균배양검사(GC culture & sensitivity)

□ 부위1(질안 도말)

□ 부위2(자궁경부도말)□ 자궁경부 균배양검사□ 자궁경부 클라미디아 검사

□ 부위3(항문 도말)□ 항문 균배양검사

□ 부위4(구강 도말)□ 구강 균배양검사

□ 부위5(몸 부위 도말)

□ 의학적 검체물 (2) (혈액검사: 냉장보관 필수)

□ 혈액 ___________________________________________________________________

□ 혈액 (마른혈액)_________________________________________________________

□ 의학적 검체물(3)(그외 손톱 밑등)______________________________________________

증거물(검체물) 키트를 접수한 접수원 이름과 부서:

소속과:________________ 이름:_________________ 서명: ______________________

증거물(검체물) 이동시 각각의 담당자(상호 확인후 인계시 담당자 이름확인후 기입하세요)

부서 이름 서명 비고

1.

2.

3.

의뢰기관(경찰, 성폭력 관련 상담소):기관명과 담당자 이름

□ 경찰:

□ 성폭력관련 상담소:

 

 

 

 

 

성폭행 증거물 (1):옷과 소지품

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 성명 및 채취장소:

기관이름:

주소:

전화번호:FAX 번호:

채취자 :부서:

이름:서명:

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

성폭행증거물(2):의학적 검체물(1):빗질한 가해자 음모

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

성폭행증거물(3):의학적 검체물(2):뽑은 피해자 음모

 

● 주의: 뽑는 음모의 개수는 10-20개여야함

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

성폭행증거물(4):의학적 검체물(3):머리카락

 

● 주의: 뽑는 음모의 개수는 10-20개여야함1

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

성폭행증거물(5):의학적 검체물(4):도말(질안)

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

성폭행증거물(6):의학적 검체물(5):

도말 및 균배양검사(자궁경부)

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

성폭행증거물(7):의학적 검체물(6):도말 및 균배양검사(항문)

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

성폭행증거물(8):의학적 검체물(7):도말 및 균배양검사(구강)

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

 

성폭행증거물(9):의학적 검체물(8):도말(그외의 몸부위)

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

 

 

성폭행증거물(10):의학적 검체물(9):혈액

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망. 혈액은 채취후 냉장보관 필수

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

   

성폭행증거물(11):의학적 검체물(10):마른혈액

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망. 몸의 여러부위에 있는 마른 혈액을 채취

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)

 

 

 

 

 

 

성폭행증거물(12):의학적 검체물(11):기타

 

● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망. 그외 손톱밑 등에서 나온 증거물등을 채취

 

피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남

생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시

 

검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분

채취자 :부서:

이름:___________________서명:___________________________

확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오

검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:

(이유:____________________________________________________________________)