다정 법률상담소

필름감정촉탁 신청서

사건번호 20 구합(단) [담당재판부 : 제 (단독)부]

원 고

피 고

위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 필름감정촉탁을 신청합니다.

1. 감정 목적 :

2. 감정대상 필름 :

3. 감정촉탁 병원 :

4. 감정촉탁사항 : 별지기재와 같음(별지로 작성한 후 “별지” 2부를 추가로 제출)

20 . . .

위 원(피)고 (날인 또는 서명)

(연락처)

○○지방법원 귀중

◇유의사항◇

1. 양식의 이름란에 원고의 경우에는 ‘원‘에, 피고의 경우에는 ’(피)‘에 ○표를 하기 바랍니다.

2. 연락처에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.