다정 법률상담소

가구조금지급청구서

지 방 검 찰 청 귀중

20 . . .

청 구 인 성 명 서명 또는 날인

주민등록번호

주 소

아래와 같이 가구조금의 지급을 청구합니다.

청구금액 원정

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처리기간

15 일

가구

구조

조결

금정

① 사 건 번 호

구심 년 제 호

② 결 정 일

년 월 일

③ 결정심의회명

지방검찰청 범죄피해구조심의회

지

급

방

법

⑤ 계 좌 입 금

은 행 명

은행 지점

계 좌 번 호

예 금 종 류

예 금 주

⑥ 직 접 지 급

지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령

비고 : 지급방법란의 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오

210㎜×297㎜

신문용지 54g/㎡