다정 법률상담소

[전산양식 A5602]

파 산 신 청 서

인지 1000원

신 청 인(채 무 자) (주민등록번호 : )

주 소 : (우편번호 : - )

거 소 : (우편번호 : - )

송달장소 : 송달영수인 : (우편번호 : - )

등록기준지 :

연락처 : 휴대전화( ), 집전화( ), e-mail( )

 

신 청 취 지

1. 신청인에 대하여 파산을 선고한다.

2. 이 사건 파산절차를 폐지한다.

 

신 청 이 유

1. 신청인에게는 별첨한 진술서 기재와 같이 지급하여야 할 채무가 존재합니다.

2. 그런데 위 진술서 기재와 같은 신청인의 현재 자산, 수입의 상황 하에서는 채무를 지급할 수 없는 상태에 있습니다.(또한 파산재단을 구성할 만한 재산이 거의 없어 파산절차비용에 충당하기에 부족합니다.)

3. 이 사건 파산신청에 면책신청의 효과가 법률상 부여되는 것을 원하지 않습니다. 면책신청은 추후 별도로 하겠습니다.

 

첨 부 서 류

1. 가족관계증명서,및 혼인관계증명서(단 혼인관계증명서는 최근 2년 이내 이혼한 경우) 각·1부 2. 주소변동내역이 포함된 주민등록등본 1부

3. 진술서(채권자목록, 재산목록, 현재의 생활 상황, 수입 및 지출에 관한 목록 포함) 1부

휴대전화를 통한 정보수신 신청서 위 사건에 관한 파산선고결정 정보를 예납의무자가 납부한 송달료 잔액 범위 내에서 휴대전화를 통하여 알려주실 것을 신청합니다. ▣ 휴대전화 번호 :   신청인 채무자 (날인 또는 서명)   ※ 파산선고결정이 있으면 신속하게 위 휴대전화로 문자메시지가 발송됩니다. ※ 문자메시지 서비스 이용금액은 메시지 1건당 17원씩 납부된 송달료에서 지급됩니다(송달료가 부족하면 문자메시지가 발송되지 않습니다). 추후 서비스 대상 정보, 이용금액 등이 변동될 수 있습니다.

	파산사건번호
20 . . .
신 청 인 󰄫	배당순위번호
	재 판 부	제 단독

◯◯지방법원 귀중

※ 주의 : 본 신청서를 이용한 경우에는 파산선고 확정일부터 1개월 내에 면책신청을 별도로 제기하여야 면책절차가 진행됨을 유의하여야 합니다.

[양식 1-1]

진 술 서

◯◯지방법원 귀중

 

신 청 인 (인)

신청인은 다음과 같은 내용을 사실대로 진술합니다.

또 본인의 현재의 채무, 자산, 생활의 상황 및 수입 ․ 지출 등은, 별지 「채권자목록」,「재산목록」, 「현재의 생활상황」, 「수입 및 지출에 관한 목록」의 각 기재와 같습니다.

위 각 서류에 사실과 다른 내용이 있을 경우 면책불허가될 수 있음을 잘 알고 있습니다.

1. 본인의 과거 경력은 다음과 같습니다.

⑴ 최종 학력

년 월 일 학교 (졸업, 중퇴)

⑵ 과거 경력(최근의 것부터 기재하여 주십시오)

년 월 일부터 년 월 일까지(자영, 근무)

업종 직장명 직위

년 월 일부터 년 월 일까지(자영, 근무)

업종 직장명 직위

2. 본인의 현재까지의 생활상황 등은 다음과 같습니다.

(1) 채무의 지급이 곤란할 정도로 경제사정이 어려워진 이후에 일부 채권자에게만 변제한 경험 (있음, 없음) (변제한 채권자의 성명, 변제시기, 금액을 전부 기재하여 주십시오)

(2) 사기죄, 사기파산죄, 과태파산죄로 고소되거나 형사재판을 받은 경험 (있음, 없음)

(3) ㈎ 과거에 파산신청을 하였다가 취하하거나 기각당한 경험 (있음, 없음)

년 월 일 ( )지방법원에 파산신청을 하였는데 (취하함, 기각당함)

㈏ 과거에 파산선고를 받은 경험 (있음, 없음)

년 월 일 ( )지방법원에서 파산선고를 받음

㈐ 그 파산선고에 이어서 면책을 받은 경험 (있음, 없음)

년 월 일 ( )지방법원에서 면책결정을 받았고, 년 월 일 위 결정이 확정됨

(4) ㈎ 개인회생절차를 이용한 경험 (있음, 없음)(개인회생절차 중이면 기각될 수 있음)

년 월 일 ( )지방법원에서 인가결정을 받음(사건번호: )

년 월 일 ( )지방법원에서 폐지결정을 받음

(폐지사유: )

☆ 폐지사유(예를 들어 소득 감소, 가족 의료비 증가 등)에 관한 소명자료를 첨부하여 주십시오.

㈏ 그 개인회생절차에서 면책을 받은 경험 (있음, 없음)

년 월 일 ( )지방법원에서 면책결정을 받았고, 년 월 일 위 결정이 확정됨

(5) 슬롯머신, 경마, 경륜, 포커 등 도박행위를 한 경험 (있음, 없음)

▷ 어떤 도박을 하였는지 ( )

▷ 도박을 한 시기 ( 년 월 일부터 년 월 일까지)

▷ 도박을 한 횟수 및 금액 1개월 평균 ( )회, 평균 ( )원 정도

(6) 과거 자신의 월수입의 반 이상이 소요되는 호텔, 콘도, 골프장, 고급 음식점에 다닌 경험 (있음, 없음)

▷ 어떤 곳에 갔는지 ( )

▷ 간 시기 ( 년 월 일부터 년 월 일까지)

▷ 간 횟수 및 사용금액 1개월 평균 ( )회 정도, 평균 ( )원 정도

(7) 과거 2년간 국내 ․ 해외여행 경험 (있음, 없음)

▷ 여행 횟수 및 사용 금액 합계 ( ) 회 정도, 총액 ( ) 원 정도

(8) 과거 2년간 500만 원 이상의 물건을 구입한 경험 (있음, 없음)

(물건의 품명, 구입시기, 가격 등을 전부 기재하여 주십시오)

(9) 과거 물건을 할부나 월부로 구입하고 대금을 전부 지급하지 않은 상태에서 처분(매각, 입질 등)을 한 경험 (있음, 없음) (물건의 품명, 구입시기, 가격, 처분 시기 및 방법을 전부 기재하여 주십시오)

(10) 이번 항목은 개인 영업을 경영한 경험이 있는 분만 기재하여 주십시오.

▷ 영업 중 상업장부의 기재

□ 정확히 기장하였다. □ 부정확하게 기장하였다. □ 기장하지 아니하였다.

▷ 영업 중에 도산을 면하기 위하여 상품을 부당하게 염가로 매각한 사실 (있음, 없음)

(언제 무엇을 매입원가의 몇 %로 할인판매를 하였는지를 기재하여 주십시오)

3. 채권자와의 상황은 다음과 같습니다.

(1) 채권자와 채무지급방법에 관하여 교섭한 경험 (있음, 없음)

▷ 그 결과 합의가 성립된 채권자수 ( )명

▷ 합의에 기하여 지급한 기간 ( 년 월 일부터 년 월 일까지)

▷ 매월 지급한 총액 1개월 평균 ( )원 정도

▷ 지급 내역 (누구에게 얼마를 지급하였는지를 기재하여 주십시오)

(2) 소송 ․ 지급명령 ․ 압류 ․ 가압류 등을 받은 경험 (있음, 없음)

▷ ( )지방법원 ( )지원 사건번호 ( 호) 상대방( )

▷ ( )지방법원 ( )지원 사건번호 ( 호) 상대방( )

 

4. 파산신청에 이르게 된 사정(채무 증대의 경위 및 지급이 불가능하게 된 사정)(□안에 √ 표시)

 

(1) 많은 채무(연대보증에 의한 채무나 신용카드 이용에 의한 채무를 포함한다)를 지게 된 이유는 다음과 같습니다(두 가지 이상 선택 가능).

□ 생활비 부족 (부양가족수 : ), (부족한 생활비 : 주거비, 의료비, 교육비, 기타 )

□ 주택구입자금 차용 (주택 구입 시기 : ), (주택 처분 시기 : )

구입한 주택의 명세 : )

□ 낭비 등(음식 ․ 음주, 투자 ․ 투기, 상품 구입, 도박 등)

□ 사업의 경영 파탄 (다단계 사업 포함) (사업 시기 : 년 월 일부터 년 월 일까지)

(사업 종류 : )

□ 타인(친족, 지인, 회사 등)의 채무 보증

□ 사기 피해를 당함 (기망을 한 사람 및 채무자와의 관계 : , ) (피해액수 : 원)

□ 그 밖의 사유 :

(2) 지급이 불가능하게 된 계기는 다음과 같습니다(두 가지 이상 선택 가능)

□ 변제해야 할 원리금이 불어나 수입을 초과하게 됨

□ 실직함

□ 경영 사정 악화로 사업 폐업함

□ 급여 또는 사업 소득이 감소됨

□ 병에 걸려 입원함

□ 그 밖의 사유 :

(3) 지급이 불가능하게 된 시점 : 년 월 일

(4) 구체적 사정

시기(연월일)	채권자, 차용(보증) 액수, 차용한 돈의 사용처, 지급이 불가능하게 된 사정 등

(언제, 어떠한 사정 하에 누구로부터 얼마를 차용하여 어디에 사용하였는지, 언제 어떠한 사정 하에 무엇을 구입하였는지, 어떠한 사정 하에 지급이 불가능하게 되었는지를 오래된 것부터 시간 순서에 따라 기재하여 주십시오. 별지를 사용하여도 됩니다.)

5. 지급이 불가능하게 된 시기 이후에 차용하거나 채무가 발생한 사실 (있음, 없음)

시기(연월일)	차용(채무 발생) 원인, 금액, 조건 등

(있다면 차용 또는 채무발생의 시기, 원인, 금액, 조건 등을 기재하여 주십시오. 별지를 사용하여도 됩니다.)

 

 

 

 

 

 

[양식 1-2]

채권자목록

순번	채권자명	차용 또는 구입일자	발생원인	최초 채권액	사용처		보증인	잔존 채권액
								잔존 원금	잔존 이자․ 지연손해금
※채권의 ‘발생원인’란에는 아래 해당번호를 기재함 ①금원차용(은행대출,사채 포함), ②물품구입(신용카드에 의한 구입 포함), ③보증(피보증인 기재), ④기타						합계		잔존 원금	잔존 이자· 지연손해금

 

채권자목록 기재요령

※양식※

순번	채권자명	차용 또는 구입일자	발생원인	최초 채권액	사용처	보증인	잔존 채권액
							잔존 원금	잔존 이자․ 지연손해금
1	00카드 (주)	01.1.7- 05.1.31	②	6,000,000	생활비	김 이 순	5,234,567	789,456
1-1	김 이 순	02.5.8	①	6,000,000			미정	미정
2	00은행 (주)	02.5.8	①	10,000,000	창업자금		10,000,000	2,456,789

9

최 00

03.6.9

①

5,000,000

병원치료비

5,000,000

1,150,000

※채권의 ‘발생원인’란에는 아래 해당번호를 기재함 ①금원차용(은행대출,사채 포함), ②물품구입(신용카드에 의한 구입 포함), ③보증(피보증인 기재), ④기타	합계	잔존 원금	잔존 이자· 지연손해금
	24,630,812	20,234,567	4,396,245

 

※ 기재요령 ※

채권자목록에 기재하여야 할 사항을 한 가지라도 기재하지 아니하거나 허위 또는 부정확하게 기재하는 경우에는 파산․면책절차가 진행되지 아니하거나 면책절차에서 불리하게 작용할 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

1. 채권자목록은 채무별로 순번을 달리하여 기재하십시오. 다만, 같은 채권자에 대한 여러 개의 채무는 연이어 기재하되, 발생 원인이 오래된 것부터 날짜 순서에 따라 기재하십시오.

2.『채권자명』란에는 법인과 개인을 구분하여 채권자의 성명이나 법인명칭을 정확히 기재하십시오.

채권자의 성명은 호적등본 또는 주민등록등본이나 법인등기부등본상 주소와 일치하여야 하며, 법인의 경우에는 대표자 까지 기재하여야 합니다(※잘못된 기재례 : 순이 엄마, 영주댁, ＯＯ상사).

3. 채무자를 위하여 보증을 해 준 사람이 있으면 그 보증인도 『보증인』란에 정확하게 기재하여야 합니다. 보증으로 인한 구상채무는 보증인이 보증한 채무의 바로 다음에 기재하되, 『순번』란에는 보증한 채권의 순번에 가지번호를 붙여 표시하고, 『잔존채권액․잔존원금 / 잔존 이자․지연손해금』란에는 ‘미정’이라고 기재하십시오.

4. 『차용 또는 구입일자』란에는 원래 차용 또는 구입일자를 기재하고 채권양도시 양도일자를 그 옆에 ( )를 표시하여 추가하며, 『발생원인』란에는 표 하단에 기재된 발생원인의 해당번호를, 『최초 채권액』란에는 채무발생 당시의 금액을, 『사용처』란에는 구체적 사용용도 또는 구입물품을 각 기재하십시오.

5. 『잔존 채권액․잔존원금 / 잔존 이자․지연손해금』란에는 파산신청(면책신청) 당시까지 채무자(채무자)가 갚지 못하고 있는 채무의 원금과 이자·지연손해금을 각 채권자별로 구분하여 기재하고, 하단의 『합계』란에는 채무의 총액을 기재하며, 『잔존원금』,『잔존 이자․지연손해금』란에는 각각의 합계액을 반드시 기재하십시오.

[양식 1-3]

채권자의 주소

1. 채권자의 주소는 신청일 당시의 주소로 번지까지 정확하게 기재하고, 채무자를 위하여 보증을 해 준 사람이 있으면 그 보증인의 주소까지 정확히 기재하여야 합니다.

2. 채권자가 금융기관이나 기타 법인인 경우에는 본점 소재지 또는 거래지점의 소재지를 정확하게 기재하여야 합니다.

순번	채권자명	주소	전화번호	팩스	비고 (우편번호)

[양식 1-4]

 

재 산 목 록

※ 먼저, 다음 재산목록 요약표에 해당재산이 있는지 √하고, 「□ 있음」에 √한 경우에는 아래 해당 항목에서 자세히 기재바랍니다. 이 양식을 파일형태로 이용할 경우 아래 표 중 에「□ 있음」에 √한 부분만 출력하여 제출하여도 됩니다. 따라서 모두 「□ 없음」에 √한 경우에는 아래 표 다음 부분을 생략할 수 있습니다 (실제로는 재산 처분이 있었음에도 불구하고 ‘지급불가능 시점의 1년 이전부터 현재까지 재산 처분 여부’의 ‘없음’에 √해 놓고는 부동산등기부등본 등 소명자료를 뒷부분에 편철해놓는 경우가 있는데 이와 같이 재산목록 요약표와 소명자료 또는 진술서의 기재내용이 서로 불일치한 경우에는 허위진술 내지 불성실한 신청으로 간주되어 불이익한 처분을 받을 수 있습니다).

 

재산목록 요약표

1. 현금	□있음 □없음	6. 매출금	□있음 □없음	11. 지급불가능 시점의 1년 이전부터 현재까지 재산 처분 여부	□있음 □없음
2. 예금	□있음 □없음	7. 퇴직금	□있음 □없음	12. 최근 2년간 받은 임차보증금	□있음 □없음
3. 보험	□있음 □없음	8. 부동산	□있음 □없음	13. 이혼재산분할	□있음 □없음
4. 임차보증금	□있음 □없음	9. 자동차․오토바이	□있음 □없음	14. 상속재산	□있음 □없음
5. 대여금	□있음 □없음	10. 기타 재산(주식, 특허권, 귀금속 등)	□있음 □없음	15. 친족의 재산	□있음 □없음
파산관재인 선임 희망 여부		□ 희망 □ 불희망

1. 현금 : 금액 ( 원)

2. 예금

금융기관명( ) 계좌번호( ) 잔고 ( 원)

금융기관명( ) 계좌번호( ) 잔고 ( 원)

☆ 은행 이외의 금융기관에 대한 것도 포함합니다.

☆ 예금잔고가 소액이라도 반드시 기재하고 파산신청시의 잔고(정기예금분을 포함)와 최종 금융거래일로부터 과거 6개월간의 입출금이 기장된 통장 사본 또는 예금거래내역서를 첨부하여 주십시오.

3. 보험(생명보험, 화재보험, 자동차보험 등)

보험회사명( ) 증권번호( ) 해약반환금 ( 원)

보험회사명( ) 증권번호( ) 해약반환금 ( 원)

☆ 파산신청 당시에 가입하고 있는 보험은 해약반환금이 없는 경우에도 반드시 전부 기재하여 주십시오.

☆ 보험증권사본과 파산신청시의 해약반환금 예상액(없는 경우에는 없다는 사실)을 기재한 보험회사 작성의 증명서를 첨부하여 주십시오.

4. 임차보증금

임차물건( ), 임차보증금 ( 원), 반환예상금 ( 원)

☆ 반환예상금란에는 채무자가 파산신청일을 기준으로 임대인에게 임차물건을 명도할 경우 임대인으로부터 반환 받을 수 있는 임차보증금의 예상액을 기재하여 주십시오.

☆ 임대차계약서의 사본 등 임차보증금 중 반환예상액을 알 수 있는 자료를 첨부하여 주십시오.

☆ 상가 임대차의 경우에는 권리금이 있으면 반드시 권리금 액수를 기재해 주시기 바랍니다.

5. 대여금 ․ 구상금 ․ 손해배상금 ․ 계금 등

채무자명( ) 채권금액 ( ) 회수가능금액 ( 원)

채무자명( ) 채권금액 ( ) 회수가능금액 ( 원)

☆ 계약서의 사본 등 대여금 등을 알 수 있는 자료를 첨부하고, 변제 받는 것이 어려운 경우에는 그 사유를 기재한 진술서 및 소명자료를 첨부하여 주십시오(회수가 어렵다고 하더라도 반드시 기재하시고, 대여금뿐만 아니라 구상금, 손해배상금, 계금 등 어떠한 명목으로라도 제3자로부터 받아야 할 돈이 있으면 기재하시기 바랍니다).

6. 매출금(개인사업을 경영한 사실이 있는 분은 현재까지 회수하지 못한 매출금 채권)

채무자명( ) 채권금액 ( 원) 회수가능금액 ( 원)

채무자명( ) 채권금액 ( 원) 회수가능금액 ( 원)

☆ 영업장부의 사본 등 매출금을 알 수 있는 자료를 첨부하고, 변제 받는 것이 곤란한 경우에는 그 사유를 기재한 진술서 및 소명자료를 첨부하여 주십시오.

7. 퇴직금

근무처명( ) 퇴직금예상액 ( 원)

☆ 파산신청시에 퇴직하는 경우에 지급 받을 수 있는 퇴직금예상액(퇴직금이 없는 경우에는 그 취지)을 기재한 사용자 작성의 증명서를 첨부하여 주십시오. 만일 퇴직금채권을 담보로 하여 돈을 차용하였기 때문에 취업규칙상의 퇴직금보다 적은 액수를 지급 받게 되는 경우에는 차용에 관한 자료를 첨부하여 주십시오.

8. 부동산(토지와 건물)

종류(토지 ․ 건물) 소재지 ( )

시 가 ( 원) 등기된 담보권의 피담보채권 잔액( 원)

종류(토지 ․건물) 소재지 ( )

시 가 ( 원) 등기된 담보권의 피담보채권 잔액( 원)

☆ 등기부등본 등과 재산세과세증명서, 인근 중개업소나 인터넷에서 확인한 적어도 2곳 이상의 시가확인서 등 시가증명자료를 첨부하여 주십시오.

☆ 저당권 등 등기된 담보권에 대하여는 은행 등 담보권자가 작성한 피담보채권의 잔액증명서 등의 증명자료를 첨부하여 주십시오(가압류나 압류는 등기된 담보권이 아니므로 그 가액을 표시할 때는 가압류나 압류임을 명시하여 주시기 바랍니다).

☆ 경매진행 중일 경우에는 경매절차의 진행상태를 알 수 있는 자료를, 배당이 완료된 경우에는 배당표를 제출하여 주십시오.

9. 자동차(오토바이를 포함한다)

차종 및 연식( ) 등록번호( ) 시가 ( 원)

등록된 담보권의 피담보채권 잔액( 원)

☆ 자동차등록원부와 시가 증명자료를 첨부하여 주십시오.

10. 기타 재산적 가치가 있는 중요 재산권(주식, 회원권, 특허권, 귀금속, 미술품 등)

품목명( ) 시가 ( 원)

품목명( ) 시가 ( 원)

11. 진술서 4.(3) 기재 지급 불가능 시점의 1년 이전부터 현재까지 사이에 처분한 1,000만 원 이상의 재산(다만, 여러 재산을 처분한 경우 그 합계액이 1,000만 원 이상이면 모두 기재하여야 하고, 부동산은 1,000만 원 미만이라도 기재하여야 한다.)

☆ 처분의 시기, 대가 및 대가의 사용처를 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. 그리고 여기서 말하는 재산의 처분에는 보험의 해약, 정기예금 등의 해약, 퇴직에 따른 퇴직금수령 등도 포함합니다. 주거이전에 따른 임차보증금의 수령에 관하여는 다음의 12항에 기재하여 주시기 바랍니다.

☆ 특히 부동산이나 하나의 재산의 가액이 1,000만 원 이상인 재산을 처분한 경우에는 처분시기와 대가를 증명할 수 있는 등기부등본, 계약서사본, 영수증사본과 처분대가의 사용처를 증명할 수 있는 자료를 첨부하시기 바랍니다(경매로 처분된 경우에는 배당표를 제출하여 주십시오).

12. 최근 2년 이내에 주거이전에 따른 임차보증금을 수령한 사실

☆ 임대차계약서사본과 수령한 임차보증금의 사용처를 증명할 수 있는 자료를 첨부하시기 바랍니다.

13. 최근 2년 이내에 이혼에 따라 재산분여(할)한 사실

☆ 분여한 재산과 그 시기를 기재하여 주십시오. 그리고 분여한 재산의 가치를 나타내는 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다(이혼 당시 배우자의 보유 재산이 어느 정도인지 아래 15.항의 양식을 참조하여 기재하여 주십시오).

14. 친족의 사망에 따라 상속한 사실

년 월 일 부 ․ 모 의 사망에 의한 상속

상속상황

㉠ 상속재산이 전혀 없었음

㉡ 신청인의 상속포기 또는 상속재산 분할에 의하여 다른 상속인이 모두 취득하였음

㉢ 신청인이 전부 또는 일부를 상속하였음

주된 상속재산과 그 처분의 경과

☆ ㉡ 또는 ㉢항을 선택한 분은 주된 상속재산을 기재하여 주시기 바랍니다.

☆ ㉡항을 선택한 분은 다른 상속인이 주된 상속재산을 취득하였다는 사실을 증명하는 자료를 첨부하여 주십시오. 부동산인 경우에는 다른 상속인이 소유자로 되어 있는 등기부등본을 첨부하여 주십시오.

☆ ㉢항을 선택한 분으로 상속한 주된 재산을 이미 처분한 분은 그 처분의 경과와 대가의 사용처를 상세히 기재하고, 그 사실을 증명하는 자료를 첨부하여 주십시오.

15. 배우자, 부모, 자녀 명의의 1,000만 원 이상의 재산(1인 명의 재산이 1,000만 원 이상일 때)

재산의 종류 ( )

재산의 명의자 ( ), 채무자와의 관계 ( )

재산의 시가 ( ), 재산에 관한 피담보채무 ( )

재산 취득 시기 ( )

재산 취득 자금 마련 경위 ( )

☆ 재산이 부동산인 경우에는 등기부등본 등과 재산세과세증명서, 인근 중개업소나 인터넷에서 확인한 적어도 2곳 이상의 시가확인서 등 시가증명자료를 첨부하여 주십시오.

☆ 재산 취득시기가 지급이 불가능하게 된 시점으로부터 2년 이내인 경우에는 재산 취득 자금 마련 경위에 관한 소명자료(예를 들어 재산 명의자의 취득 자금에 관한 금융 거래 명세 등)를 첨부하여 주십시오.

[양식 1-5]

 

현재의 생활상황

 

1. 현재의 직업【 자영, 고용, 무직 】

업종 또는 직업( ) 직장 또는 회사명 ( )

지 위 ( ) 취 직 시 기 ( 년 월 )

 

2. 수입의 상황(신청인의 월수입 합계 원)

자영수입( 원) → 종합소득세 확정신고서(최근 2년분)를 첨부하여 주십시오.

월 급여 ( 원) → 급여증명서(최근 2년분)와 근로소득세 원천징수영수증의 사본을 첨부하여 주십시오.

연 금 ( 원) → 수급증명서를 첨부하여 주십시오.

 

생활보호( 원) → 수급증명서를 첨부하여 주십시오.

기 타 ( 원) → 구체적으로 기재하고 수입원을 나타내는 자료를 첨부하여 주십시오.

 

3. 가족 ․ 동거인의 상황

성명	신청인과의 관계	연령	동거여부	직업	월수입
		세	동거· 별거		원
		세	동거· 별거		원
		세	동거 ․ 별거		원
		세	동거 ․ 별거		원
		세	동거· 별거		원
		세	동거· 별거		원

☆ 가족 ․ 동거인 중 수입이 있는 자에 대하여는 2항과 마찬가지로 급여명세서사본, 종합소득세확정신고서 등을 첨부하여 주십시오.

 

4. 주거의 상황

거주를 시작한 시점 ( 년 월 일)

거주관계 : 아래 ㉠ － ㉥ 중 선택 ( )

㉠ 임대 주택(신청인 이외의 자가 임차한 경우 포함)

㉡ 사택 또는 기숙사

㉢ 신청인 소유의 주택

㉣ 친족 소유의 주택에 무상으로 거주

㉤ 친족 이외의 자 소유의 주택에 무상으로 거주

㉥ 기타 ( )

㉠, ㉡항을 선택한 분에 대하여,

관리비를 포함한 임대료 ( 원) 임대보증금 ( 원)

연체액 ( 원)

신청인 이외의 자가 임차인인 경우 임차인 성명 ( ) 신청인과의 관계 ( )

㉣, ㉤항을 선택한 분에 대하여,

소유자 성명 ( ) 신청인과의 관계 ( )

신청인 이외의 자가 소유자이거나 임차인인데 함께 거주하지 않는 경우 그 경위를 기재하십시오. ( )

☆ ㉠ 또는 ㉡항을 선택한 분은 임대차계약서 또는 사용허가서 사본을 첨부하여 주시기 바랍니다.

☆ ㉢ 또는 ㉣항을 선택한 분은 등기부등본을 첨부하여 주십시오.

☆ ㉣ 또는 ㉤항을 선택한 분은 소유자 작성의 거주 증명서를 첨부하여 주십시오.

5. 조세 등 공과금의 납부 상황(체납 조세가 있는 경우 세목 및 미납액을 기재하십시오)

소득세 미납분 (없음 있음 ― 미납액 원)

주민세 미납분 (없음 있음 ― 미납액 원)

재산세 미납분 (없음 있음 ― 미납액 원)

의료보험료 미납분 (없음 있음 ― 미납액 원)

국민연금 미납분 (없음 있음 ― 미납액 원)

자동차세 미납분 (없음 있음 ― 미납액 원)

기타 세금 미납분 (없음 있음 ― 미납액 원)

[양식 1-6]

 

수입 및 지출에 관한 목록

 

1. 가계수지표(2007. . 월분)(신청일이 속한 달의 직전 달 기준)

수입			지출
항 목		금 액	항 목	금 액
급여 또는 자영 수입	신청인	원	주거비(임대료,관리비 등)	원
	배우자	원	식비(외식비 포함)	원
	기타( )	원	교육비	원
연금	신청인	원	전기· 가스· 수도료	원
	배우자	원	교통비(차량유지비 포함)	원
	기타( )	원	피복비	원
생활보호		원	의료비	원
기타		원	기타	원
수입합계		원	지출합계	원

2. 채무자의 가용소득(개인회생절차를 신청할 경우 소득에서 생계비를 뺀 나머지 소득)

	구분	금액(단위 : 원)
1	채무자의 월 평균 소득
2	생계비(부양가족을 기준으로 한 보건복지부 공표 최저생계비의 150%)	1인	2인	3인	4인	5인	6인
		694,571	1,176,479	1,539,905	1,898,772	2,231,817	2,568,279
	부양가족 이름, 연령, 관계
3	채무자의 가용소득 (1 - 2)