다정 법률상담소

처리기간

범죄신고자등면담신청서

2 일

특정범죄신고자등보호법 제9조제3항의 규정에 의하여 아래와 같이 범죄신고자등과의 면담을 신청합니다.

사 건 번 호

200 년 형제 호

면 담

대 상 자(가명)

신 청 인

성 명

(서명 또는 날인)

주민등록번호

주 소

전 화 번 호

피 의 자 (피고인) 과 의 관 계

신 청 사 유

년 월 일

○ ○ 검찰청 검사장(지청장) 귀중

구비서류

없음

수수료

없음

검 사 결 정

허 가 (인)

불허가 (인)

불허가 이유

년 월 일

검사 ○ ○ ○ (인)

담당자 확인

신원관리카드관리번호

210㎜×297㎜

보존용지(2종) 70g/㎡