다정 법률상담소

접근금지가처분신청

신 청 인 이름

주소

피신청인 이름

주소

피보전권리 : 인격권에 기한 평온한 사생활의 추구권 및 행복추구권 등

신 청 취 지

1. 피신청인은 신청인의 의사에 반하여 신청인의 주소지 및 그 반경 100ｍ이내에는 접근하거나 신청인의 의사에 반하여 신청인에게 전화를 걸거나 문자를 보내서는 안된다

2. 피신청인은 신청인의 의사에 반하여 -- 해서는 안된다.

3. 피신청인이 위 제1항 및 2항의 명령을 위반할 경우 위반행위 1회시 마다 신청인에게 금 300,000원을 지급하라

라는 결정을 구합니다.

신 청 이 유

1. 별지와 같습니다(다른 종이에 피신청인이 신청인을 어떻게 괴롭히는지 그로 인하여 신청인이 얼마나 힘든지를 적으면 됩니다.)

소 명 방 법

1. 소갑 제1호증 (112신고증 등 증거자료)

첨 부 서 류

1. 위 소명방법 각 1통

1. 송달료납부서 1통

2013. . .

위 신청인 (서명 또는 날인)

○○지방법원 귀중