상해질병생명보험
◈ 상해보험
▷ 상해보험의 정의
상해보험이란 피보험자가 급격하고도 우연한 외래로부터의 사고로 신체에 상해를 입고 그 결과로써 발생된 손행에 대하여 의료비, 후유장해, 사망보험금 및 기타 특약에 의한 소득보상이나 생계비 등 약정한 보험금을 지급하기로 하는 보험계약이며, 인보험에 속한다.
▷ 상해보험의 종류
1) 일반 상해보험
피보험자가 보험기간 중 국내 또는 국외에서 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 생긴 손해를 보상하며, 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입▷흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 유독증상을 포함한다.
2) 교통 상해보험
피보험자가 교통사고를 입고 그 직접결과로써 발생한 신체상해에 대하여 사망, 후유장해, 의료비, 기타 각종 비용손해 등을 보상한다.
3) 운전자 상해보험
피보험자가 운전 중에 교통사고 인하여 생긴 신체상해와 교통사고 처리에 있어 필요한 형사합의금, 벌금, 방어비용 등 각종 운전자 관련 손해를 담보하는 보험이다.
4) 여행/레저보험
피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행도중에 발생한 상해를 보상한다. 담보지역을 국내와 국외로 구분하여 해외여행자보험, 국내여행자보험으로 구분한다. 레저보험으로는 골프, 스키, 낚시, 수렵보험 등이 있다.
5) 단체보험
보험계약자 및 피보험자가 1종단체(관공서, 기업체 등 고용관계단체), 2종단체(민법 또는 특별법에 의한 법인, 조합 등), 3종단체(규약단체)에 소속되어야 하며, 단체를 대표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리와 의무를 행사할 수 있엉야 하고, 피보험자 수가 5인 이상인 단체에 한하여 가입하며, 일반상해보험의 보상하는 손해 및 면책사항이 동일하다.
◈ 상해보험 보험사고
▷ 상해보험 보험사고의 요건
상해보험의 보험사고는 급격, 우연, 외래의 3요건을 모두 충족하여야 하며, 보험사고의 발생과 신체의 상해사이에 인과관계가 존재하여야 한다. 생명보험 재해상해보험의 보험사고에서도 우발적인 외래의 사고를 재해로 담보하나 여기서의 재해는 재해분류표에 따른 사고를 말하므로 상해보험의 보험사와는 차이가 있다.
▷ 개념 정의
1) 급격성
'급격'이라함은 피보험자가 피할 수 없을 정도로 급박한 상황에서 사고가 발생된 것을 의미하는데 사고원인발생과 결과발생이 비교적 단시간내에 이루어지는 것으로 돌발적으로 일어나는 것을 말한다.
'이는 상해사고의 개념에서 '우연'이나 '외래'의 개념을 보완하여 계속 반복적으로 누적되어 신체의 작용이 점점 진전되어간 결과로 발생하는 질병 등과 구별됨을 명확히 하는 것이다.
2) 우연성
이는 원인 또는 결과의 발생을 예견하지 않은 것을 말한다. 상해사고에 있어서는 상해를 촉발한 원인사고가 예기치 못하게 발생한 경우와 의도한 대로의 행위 중 예기치 못한 결과로써 상해라는 결과가 발생된 경우, 원인과 결과가 모두 우연한 경우 등으로 구분될 수 있다.
3) 외래성
보험사고의 원인에서부터 상해라는 결과에 이르기까지의 경과에 있어서 어떤 외부적 요인이 신체에 작용하는 것을 말하는 것으로 신체 내부로부터 작용하여 나타나는 것은 배제된다.
4) 인과관계
상해가 발생하는 일련의 과정 중에서 원인이 된 위험과 결과인 상해사이에 인과관계가 존재하여야 한다. 인과관계 여부에 따라 상해로 인한 손해의 면책여부와 보상범위에 대한 양적평가가 이루어지는 바, 매우 중요한 개념이다.
현재 우리나라는 판례▷통설로 인과관계의 존부에 관하여 상당인과관계설을 채택하고 있는데, 이는 구체적인 경우에 있어서 뿐만아니라 다른 일반의 경우에도 그러한 원인이 있을 경우 그러한 결과에 이르게 되는 것이 경험칙상 일반적이고 타당한 경우를 말한다.
◈ 상해보험 보험금의 종류
▷ 사망보험금
사망보험금은 피보험자가 보험사고에 의하여 상해를 입어 그 직접결과로써 피해일로부터 2년 이내에 사망한 경우에 보험금 전액이 지급된다.
1) 직접의 결과
'보험사고와 상해, 상해와 사망 사이에 상당인과관계가 존재할 것을 말한다. 상해을 입음과 동시에 사망에 이르거나 상해로 인하여 속발한 합병 등으로 사망에 이른 경우에도 인과관계가 있다면 사망보험금이 지급된다.
2) 사고일로부터 2년
2년은 불가쟁기간으로 2년 후에 사망한 경우에 그것이 사고와 인과관계가 있더라도 사망보험금이 지급되지 않는다.
3) 사망의 인정
사망의 확인은 사망진단서, 사체검안서 및 사망을 기재한 호적을 확인한 것으로 행하는데, 피보험자가 탑승한 항공기, 선박이 행방불명되거나 조난당한 경우 정부기관이 사망을 인정하여 호적에 사망이 기재된 때에는 행방불명이 된 날 또는 조난당한 날에 피보험자가 상해에 의하여 사망한 것으로 인정한다.
4) 사망보험금 수취인
보험계약 체결시에 수취인(보험수익자)을 지정한 경우에는 지정 수취인이 되나, 지정되어 있지 않을 경우에는 법정상속인이 수취인이 된다.
5) 사망보험금과 상속
사망보험금은 법정상속인의 지위에 있는 자가 수취하게 되지만, 그렇다하여 상속재산이 아니라 수취인 고유의 권리에 따른 재산이다. 따라서, 사망자가 상속재산이 부채를 초과하여 상속포기를 하더라도 동 사망보험금은 수취할 수 있다.
▷ 후유장해보험금
후유장해보험금은 보험사고에 의하여 피보험자가 상해를 입고 그 직접의 결과로써 사고일로부터 2년이내에 신체의 일부를 영구히 잃게 되거나 신체의 기능을 상실한 경우에 지급된다.
1) 후유장해의 진단시기
사고일로부터 180일이 되는 날에 있어서 의사의 진단에 의하여 후유장해의 정도를 결정한다. 만약, 180일이 되는 날에 있어서도 치료가 종결되지 않아 후유장해를 확정할 수 없는 때에는 그 당시의 의사의 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태에 대하여 후유장해의 내용과 정도를 평가하고 약관의 후유장해분류표에 따른 지급율을 인정한다.
2) 후유장해 상태의 악화
보험기간 중에 장해상태가 더 악화된 경우에는 그 악화된 상태를 기준하여 장해 내용과 정도를 평가하여 지급율과 지급보험금을 결정하고 기지급된 후유장해보험금을 차감하여 지급한다.
3) 후유장해보험금의 산출
영구장해의 경우 보험가입금액에 후유장해의 정도에 따른 보험약관의 장해분류표에 의한 지급율을 곱하여 산정한다.
한시장해의 경우는 장해의 존속기간이 5년 이상인 때에 한하여 보험가입금액에 해당 장해 지급율을 곱한 금액의 20%만을 지급한다.
▷ 의료비보험금
피보험자가 보험기간 중 보험사고로 상해를 입고 그 직접의 결과로써 의사의 치료를 받은 때에 1사고당 보험가입금액을 한도로하여 보험사고일로부터 180일 이내에 발생된 피보험자가 실제로 부담한 치료를 지급한다.
1) 직접의 결과
보험사고와 상해, 상해와 치료 사이에 상당인과관계가 존재하여야 한다.
2) 사고일로부터 180일 이내
동 기간은 불가쟁기간으로 이 기간을 경과하여 발생된 치료비는 담보하지 않는다.
3) 다수의 중복보험
동일한 급부(의료실비)를 내용으로 하는 보험계약이 여러개 있는 경우에 각각 지급받는 것이 아니라 각보험회사가 보험가입금액의 비율에 따라 분담하여 지급한다.
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