의학에서 통상적으로 질병원인과 결과(발병)사이에, 인과관계가 뚜렷하다고 신뢰할 수 있는 경우는 아래 세조건을 모두 만족할때입니다.
1) 발병한 질병이, 이번의 특정발병 사유가 있기 전에는 없었다.
2) 발병한 질병이 이번의 발병요인 외의 다른 원인에 의해서는 거의 발생될 가능성이 낮다.
3) 발병한 질병의 원인이 가해진 시기와, 질병의 발생시기가 의학적으로 타당하다.
위 세가지 요건이 충족된다면 이번 질병의 원인과 결과와의 관여도(상관관계)가 100%라고 할 수 있습니다. 위 세가지 모두가 전부 다 충족되지 않는다면 관여도는 0%라 할 수 있습니다. 그러나, 실제 의학에서는 어떤 원인과 발병과의 관여도가 100%이다 라고 증명되는 경우는 사실 그리 많지 않습니다. 발암물질이라고 이름이 붙은 경우에도 그 발암 물질에 노출되면 암이 생기는 것이 거의 확실한 경우도 있지만 다른 요인들이 복합적으로 작용하여 결국 상관관계가 일부는 인정되고 일부는 의심만 되는 경우도 있습니다.(흔히 진단서에 의심된다..라고 기재될 경우).
석면과 같이 1급 발암물질로 등재된 물질에 장기간 노출될 때는 발병원인과 암과의 인과 관계가 어느정도 인정되지만, 기타 유기성 화학물질 등은 암발병에 영향을 끼친 의심은 되지만 확실하지 않다는 판단이 내려질 때가 더 많은 것과 같습니다. (전자회사의 백혈병 사례)
일반적으로 발병관여도는 0에서 100%까지 확연히 구분되는 것이 아니고 0과 100%사이의 어느 지점에 해당한다..라고 대체로 판단하고 있는 것이 현실입니다. 현재 발병 혹은 사고관여도(기여도)와 기왕증이라는 용어가 가장 문제가 되는 것은 교통사고 등 민사 소송에서의 문제입니다. 손해배상금이 사고와의 관여도 비율에 따라 매우 큰 차이가 날 수 있기 때문입니다. [사고와의 관여도] 혹은 [사고기여도]라는 것은 이 사고가 피해자의 발병에 어느정도 영향을 끼쳤느냐를 따지는 것인데, 이는 피해자의 연령, 직업, 하는업무, 평소습관, 과거 동일부위 치료이력, 과거부상의 정도, 이번 사고의 충격정도, 피해정도, 등 복잡한 여러사정을 모두 고려하여 사고기여도를 판단하는 것입니다. 따라서 이는 의사에 따라 다를 수 도 있고, 소송시 재판부의 판단에 따라 다양하게 결정됩니다. (재판부는 통상적으로 의사의 판단에 따릅니다만)
만약 사고로 인해 발생한 부상과 질병의 노동능력 상실율이 몇 %로 나왔다면 손해배상금은 환자의 평균임금, 한시적 장애 가 될 것인지 여부(영구장애라면 정년), 노동능력 상실율 등으로 결정하고 거기에 피해자의 과실 비율을 반영하고, 또 기왕증 비율을 반영합니다. 만약 위 세가지 요건을 모두 충족하여 사고로 인한 발병기여도가 100%라면 그 비율로 노동능력상실율을 따져 배상금이 결정되지만 사고기여도가10% 정도라면 배상금의 1/10 밖에 받지 못하는 것이 됩니다.
그외에도 개인이 가입한 민간보험에서는(생,손보) 사고기여도와 관련하여 대부분 재해로 인한 부상과 질병시 후유장해를 인정하므로 만약 디스크가 사고로 인한 것이냐, 질환으로 인한 것이냐 등의 문제가 대두되고, 산재에서도 디스크가 사고인지, 기왕에 가지고 있던 질병의 결과인지에 따라, 산재요건에 해당되느냐 아니냐로 이 사고관여도로 따지게 됩니다. (산재는 꼭 재해가 아니더라도 오랫동안 허리에 무리가 가는 작업을 했다는 것이 증명되면 판단기준에 따라 근골격계질환으로서 산재 인정이 됩니다.)
골절은 사고로 발생하는 경우가 대부분이라 사고기여도를 입증하는데 별 문제가 없습니다. 그러나 실제 의학에서는 진구성골절 (이미 골절되었다가 붙은 경우)인지 아니면 선천적으로 뼈가 분리되어 있었는지(선천성 이상) 하는 등의 문제가 있는 경우도 있습니다.
실제 소송에서는 추간판 탈출증, 어깨의 회전근개 파열, 무릎의 반월상연골 파열, 족골인대파열 등등 주로 외부충격에 의한 발병가능성이 높은 질병의 경우에도 소송과정에서는 기왕증과 사고관여도 사이에서 그 입증이 매우 복잡합니다. 과거에 부상부위에 치료를 받은 적이 있으면 더 복잡해집니다. 기왕증을 몇 %로 할 것인지를 두고 당사자간에 분쟁이 종종 발생합니다.
이들 질병은 꼭 외부충격으로만 발생하는 것이 아니고, 퇴행성변화나 선천성 혹은 유전적 체질(왜소증, 뼈밀도가 아주 약한 질병 등)로도 큰 충격없이 발생할 수 있기 때문입니다. 따라서 그 구체적 입증여부를 두고 질병이냐 사고로 인한 것이냐를 명확히 구별짓기가 어렵다는 것이 문제입니다. 의사의 주관적 판단에 의해서 결정될 수 밖에 없습니다. 즉, MRI 소견(주변부의 퇴행성 변화 여부)및 수술시 소견, 환자의 나이, 사고로 부터 통증발생까지의 경과시간, 기왕의 치료경력, 사고경위(추락 높이, 차량 파손정도 등)을 종합하여 판단하게 되는데 의사의 입장에서도 환자의 진술과 치료이력 등 객관적 자료, 연령, 직업, 체질 등을 모두 참고하여 사고기여도를 결정해야 하지만 이것도 쉽지 않은 탓에 보통 50:50정도로 중립적 판단을 하는 경우가 많은데 이는 보험사나 피해자 모두에게 불만요인으로 됩니다.
[한시장해]라는 용어는 과거 일본에서 보험후유장해사고가 다발하여 과도한 보험금이 지출되자 보험사들이 이를 방어하기 위할 요량으로 의대 모 교수가 처음으로 사용한 것인데, 우리나라에서도 보험사의 요청때문인지 의대 김모 교수가 위 이론을 소개하였는데, 그때부터 보험사들이 [한시장해]를 인용하는 주장을 하기 시작했고, 이제는 약관에도 규정사항으로 도입하여 적용하고 있습니다. 그 일본교수의 후유장해 등급분류표는 최근의 의학적 흐름에 맞지 않아 이제는 잘 쓰이지 않고, 우리나라에서는 신체감정이나 개별병원에서 사고기여도를 산정할 때, 문국진, 임광세, 이경석 교수의 안을 대부분 활용하고 있습니다.
최근까지 대체로 임광세 안을 활용하다가 요즘은 이경석 교수안을 활용하기도 합니다. 임광세 안은 사고기여도를 A,B,C,D,E 5단계로 나눠서
(A) 발병원인이 외상과 인과관계가 전혀 인정되지 않아 사고기여도 0%인 경우 (100% 질병)
(B) 발병원인이 외상과 인과관계가 어느 정도 인정되나 타 원인에 기인할 가능성이 높은 비율로
사고기여도20, 25, 30%중에 선택
(C) 사고와 발병과의 인과관계가 불분명하여 각 50:50 인 경우 (50%)
(D) 발병원인에 사고기여도가 70%인 경우
(E) 발병원인에 사고기여도가 100%인 경우.. 로 정해 놓고 있습니다. 그러나 역시 주관적인 판단의 여지가 있다는 것이 문제입니다.
최근 외상성 디스크의 경우 순천향의대 이경석 교수님이 주장하는 사고기여도 분류표가 많이 쓰이는데 임광세 안보다 더욱 구체적인 판단기준을 제시하여 이를 점수로 환산하도록 하고 있는데, 임광세 안보다 사고기여도가 훨씬 낮게 나오도록 다소 염격한 기준을 설정하였습니다.
최근에 자기도 알지 못하는 사이에 의료보험 공단에 발병하지도 않은 진단명이 등재되어 보험 가입시에나 사고로 피해보상을 청구할 시 뜻하지 않게 불이익을 받는 경우도 종종 발생하고 있습니다. 이것이 문제되는 이유는 바로 피해발생시 기왕병력 치료이력으로 나타나게 되기 때문입니다.
예를 들면 손이 저려서 병원에 갔는데 손목과 목을 동시에 x-ray를 찍습니다. 그 이유는 손저림의 원인이 손에도, 목에도 있을 수 있기 때문에 교과서적으로 그렇게 하도록 되어있습니다. 환자는 손목통증의 원인이 수근관 증후군이라 설명을 들었는데 막상 진료기록에는 부진단으로 목디스크 의심 등을 넣었습니다. 그런데 나중에 보험이나 소송문제로 보험공단에 조회하게 되면 목디스크도 진단명에 들어가 있으므로 보험사에서는 기왕증이 있었다고 주장하게 됩니다.
생명보험의 경우는 이를 고지의무 위반으로 간주하여 보험금을 주지 않을 수도 있고 자동차 사고 소송에는 기왕증 비율이 올라가서 보상금이 적어지는 문제가 발생하게 됩니다. 이럴 경우는 최초에 진료 받은 병원의 의무기록을 떼서 당시 진료의사를 찾아 담당의사가 환자에게는 말하지 않고 부진단으로 임의 기록하였다는 소견서를 받아서 해결해야 됩니다.
결론적으로 질병과 발병원인 사이의 인과관계를 따지는 사고관여도 혹은 사고기여도는 보상과 배상을 다투는 중요한 요소가 되는 것이며, 사고기여도를 평가하는 하나의 통일된 기준이 아직 공식적으로 정립되지 않고 있는 현실에서, 의사마다 그 평가가 다를 수 있고, 환자의 주관적 요인과 객관적 사고 사이에 어느 정도의 인과관계가 있으며 이를 몇 %로 평가해야 하는지는 매우 어려운 문제로 남아 있습니다.
다만 모든 환자들은 평소 병원에 가실때, 정확한 질병명과 발병원인을 본인이 자세히 알 수 있도록 질문 등을 통해 충분히 인식할 수 있도록 해야 하고, 진료기록지에는 반드시 확실히 밝혀진 질병 외에 함부로 의사가 다른 진단명을 기재하지 않도록 주의를 기울여야 한다는 것입니다.
