성폭력(성폭행) 응급키트 서식
이 emergency kit에 첨부된 양식은 다음과 같다. 해당하는 기관의 해당사항을 빠짐 없이 기록하여야 한다. 해당하는 사항에 Check 요망.
□성폭행 보고서식 (피해자용)
날짜: ________년 ___월 ___일 기관이름:__________________
담당자: 부서:_________ 이름:____________서명: ___________
□성폭행 증거물 채취 서식 (경찰용)
□성폭행 증거물 채취 서식 (성폭력관련 상담소)
성폭행 증거물 채취 키트 (병원용)
증거물 및 검체 채취물
□성폭행 증거물 (1):옷과 소지품
□성폭행증거물(2): 의학적 검체물
(1)□빗질한 가해자 음모
(2)□뽑은 피해자 음모
(3) □머리카락
(4)□도말(질안) 및 정액 채취
(5)□도말 및 균배양검사 (자궁경부)
(6)□도말 및 균배양검사 (항문)
(7)□도말 및 균배양검사(구강)
(8)□도말 (그외의 몸부위)
(9)□혈액
(10)□마른혈액
(11)□의학적 검체물:기타
성폭행 보고서식(피해자 기록용)
보고동의서
나는 성폭행의 증거를 채취하고 보존하여 법적으로 증거자료를 남기는데 동의합니다.
본인서명: _____________________ 날짜:( )년( )월( )일 오전.오후( )시( )분
이름:________________________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시 연락처:
보고기관(주소 및 연락처)_______________________________________________________
성폭행 관련사항
성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
보고(검사) 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
성폭행 장소(구체적으로):_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
폭행시 사용했던 도구:________________________________________________________________
폭행시 사용했던 무기류:______________________________________________________________
구체적 성폭행 행위(모두 기입하세요):
□ 성교 □ 자위행위
□ 구강 성교: 여성의 입속에 □ 구강 성교: 남성의 입으로 여성의 음부를
□ 그 외 ___________________________________________________________________
질삽입 성교?: □ 예 □ 아니오 항문 성교?: □ 예 □ 아니오
구강 성교?: □ 예 □ 아니오
성교에 사용된 기구여부:□ 예 □ 아니오 (구체적으로______________________________)
사정이 있었다고 의심되는 경우:
□ 질에 □ 항문에
□ 구강에 □ 그외
만약 피해자가 출혈을 한다면 이유는?:
□ 피해자의 월경 □ 피해자의 상해
□ 그 외 __________________________________________________________________
성폭행 후(전부 기입하세요):
□ 다 닦음 □ 샤워나 목욕을 했음
□ 질세척을 했음 □ 토했음
□ 이를 닦았음 □ 대변을 보았음
□ 탬폰을 넣었음 □ 생리대를 사용하였음
□ 그 외 ____________________________________________________________________
지난 72시간 내 자의에 의한 성교여부: □ 예 □ 아니오 _____년___월___일 오전,오후___시
성폭행시 입고 있던 어떤 옷이나 소지품이 증거물로 제출되었는지? (구체적으로) _____________________________________________________________________________________
기입도우미 부서, 이름과 서명: 부서_____________ 이름_______________ 서명_____________
사진 찍은 여부: □ 예 □ 아니오 (담당자:__________________________________)
성폭행 증거물 채취 키트 (경찰용)
피해자 이름:____________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
접수 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
보고 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
보고장소:
기관이름:
주소:
전화번호:FAX 번호:
담당자 :부서:
이름:서명:
피해접수 상세 사항 기록 (필요시 별도기록지 첨부): ________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
증거물 채취여부: 부서 이름 서명
□ 성폭행 보고서식:____________________________________________________________
□ 옷과 소지품:________________________________________________________________
□ 의학적 검사 의뢰:___________________________________________________________
의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)
의뢰기관:
최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
인계담당자(이름 및 서명):
성폭행 증거물 채취 키트 (성폭력관련 상담소)
피해자 이름:____________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
접수 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
보고 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
보고장소:
기관이름:
주소:
전화번호:FAX 번호:
담당자 :부서:
이름:서명:
피해접수 상세 사항 기록 (필요시 별도기록지 첨부): ________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
증거물 채취여부: 부서 이름 서명
□ 성폭행 보고서식:____________________________________________________________
□ 옷과 소지품:________________________________________________________________
□ 의학적 검사 의뢰:___________________________________________________________
의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)
의뢰기관:
최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
인계담당자(이름 및 서명):
□ 법적 검사 의뢰:___________________________________________________________
의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)
의뢰기관:
최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
인계담당자(이름 및 서명):
□ 경찰 의뢰:___________________________________________________________
의뢰유무:□ 예 □ 아니오 (이유:__________________________________)
의뢰기관:
최초 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
실제 의뢰날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
인계담당자(이름 및 서명):
성폭행 증거물 채취 키트 (병원용)
피해자 이름:____________________ 성별: □ 여 □ 남 인종:______________
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
성폭행 날짜 및 시간:_______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
검사 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
검사장소:
기관이름:
주소:
전화번호:
증거물 채취여부: 부서 이름 서명
□ 성폭행 보고서식:____________________________________________________________
□ 옷과 소지품:________________________________________________________________
□ 의학적 검체물 (1) (의사): 검사한 의사선생님의 이름과 서명:
소속과:________________ 이름:_________________ 서명: ______________________
□ 음모
□ 가해자(빗질한 음모)
□ 피해자(뽑은 음모)
□ 피해자 머리카락
□ 부위별 정액 채취용 도말(smear)과 균배양검사(GC culture & sensitivity)
□ 부위1(질안 도말)
□ 부위2(자궁경부도말)□ 자궁경부 균배양검사□ 자궁경부 클라미디아 검사
□ 부위3(항문 도말)□ 항문 균배양검사
□ 부위4(구강 도말)□ 구강 균배양검사
□ 부위5(몸 부위 도말)
□ 의학적 검체물 (2) (혈액검사: 냉장보관 필수)
□ 혈액 ___________________________________________________________________
□ 혈액 (마른혈액)_________________________________________________________
□ 의학적 검체물(3)(그외 손톱 밑등)______________________________________________
증거물(검체물) 키트를 접수한 접수원 이름과 부서:
소속과:________________ 이름:_________________ 서명: ______________________
증거물(검체물) 이동시 각각의 담당자(상호 확인후 인계시 담당자 이름확인후 기입하세요)
부서 이름 서명 비고
1.
2.
3.
의뢰기관(경찰, 성폭력 관련 상담소):기관명과 담당자 이름
□ 경찰:
□ 성폭력관련 상담소:
성폭행 증거물 (1):옷과 소지품
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 성명 및 채취장소:
기관이름:
주소:
전화번호:FAX 번호:
채취자 :부서:
이름:서명:
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(2):의학적 검체물(1):빗질한 가해자 음모
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(3):의학적 검체물(2):뽑은 피해자 음모
● 주의: 뽑는 음모의 개수는 10-20개여야함
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(4):의학적 검체물(3):머리카락
● 주의: 뽑는 음모의 개수는 10-20개여야함1
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(5):의학적 검체물(4):도말(질안)
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(6):의학적 검체물(5):
도말 및 균배양검사(자궁경부)
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(7):의학적 검체물(6):도말 및 균배양검사(항문)
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(8):의학적 검체물(7):도말 및 균배양검사(구강)
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(9):의학적 검체물(8):도말(그외의 몸부위)
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(10):의학적 검체물(9):혈액
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망. 혈액은 채취후 냉장보관 필수
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(11):의학적 검체물(10):마른혈액
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망. 몸의 여러부위에 있는 마른 혈액을 채취
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
성폭행증거물(12):의학적 검체물(11):기타
● 주의:1회용 장갑을 끼지 않은 상태로 증거물을 만지지 않도록 주의요망. 그외 손톱밑 등에서 나온 증거물등을 채취
피해자 이름:_________________________ 성별: □ 여 □ 남
생년월일: ________년 ___월 ___일 ___시
검체 채취 날짜 및 시간: _______년____월____일 오전, 오후 ____시 ____분
채취자 :부서:
이름:___________________서명:___________________________
확실히 검체 채취가 되었는지 여부 : □ 예 □ 아니오
검체가 채취안되었다면 왜 안되었는지 이유:
(이유:____________________________________________________________________)
