[생활지식]-보험-계약전 알릴의무 사항
<부표 1> <개정 2010.4.21.>
계약전 알릴의무 사항
피보험자(보험대상자)에 관한 다음 사항은 회사가 보험계약의 청약을 인수하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자(보험대상자)는 사실대로 알려야 합니다.
■ 아래사항(질문 1번～11번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 보험가입이 거절될 수 있으며, 특히 그 내용이 「중요한 사항」에 해당하는 경우에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 관계없이 보험약관상 「계약전 알릴의무 위반의 효과」조항에 의해 계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있습니다.
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「중요한 사항」이란 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미치는 사항을 말합니다. |
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
1) 질병확정진단 2) 질병의심소견 3) 치료
4) 입원 5) 수술(제왕절개포함) 6) 투약
※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.
2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제 (흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까? (예, 아니오)
3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
1) 입원 2) 수술(제왕절개포함) 3) 계속하여 7일 이상 치료
4) 계속하여 30일 이상 투약
※ 여기서 “계속하여”란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
5. 최근 5년 이내에 아래 10대질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
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< 10대질병 >
①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 |
1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원
4) 수술 5) 투약
※ 단, 실손의료보험은 “⑪직장 또는 항문 관련 질환(치질, 치루(누공), 치열(찢어짐), 항문 농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)” 추가
※ 1번～5번까지 “예”인 경우 병명, 치료기간, 치료내용, 치료병원, 재발경험, 완치여부를 기재하여 주십시오.
6. (여성의 경우) 현재 임신중입니까? (예, 아니오)
(“예”인 경우 개월)
(기능적 장애)
7. 현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까? (예, 아니오)
(신체적 장애)
8. 현재 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락 포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?
(예, 아니오)
※ 7번, 8번 질문에 대해 “예”인 경우 장애원인 및 내용을 구체적으로 기재하여 주십시오.
9. 귀하의 직업은 무엇입니까?
1) 근무처 2) 근무지역 3) 업종
4)취급하는 업무(구체적으로 기재하여 주십시오)
10-1. 현재 운전을 하고 있습니까? (예, 아니오)
10-2. “예”인 경우 운전 차종 ( , )
1)승용차(영업용) 2)승용차(자가용)
3)승합차(영업용) 4)승합차(자가용)
5)화물차(영업용) 6)화물차(자가용)
7)오토바이(50cc 미만 포함)(영업용)
8)오토바이(50cc 미만 포함)(자가용)
9)건설기계 10)농기계
11)기타( )
※ 기타에 해당하는 경우 차종을 구체적으로 기재하고, 둘 이상의 차량을 운전하거나 하나의 차량을 둘 이상의 목적으로 사용하는 경우 해당되는 사항을 모두 기재하십시오
11. 최근 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 관련 자격증을 가지고 있습니까? (예, 아니오)
(빈도 : 년간/월간 회)
(자격증 명칭: )
1)스쿠버다이빙 2)행글라이딩, 패러글라이딩
3)스카이다이빙 4)수상스키
5)자동차, 오토바이 경주 6)번지점프
7)빙벽, 암벽등반 8)제트스키 9)래프팅
■ 아래사항(질문 12번～18번)은 사실과 다르게 알릴 경우 보험가입이 거절될 수 있습니다.
12. 부업 또는 겸업, 계절적으로 종사하는 업무가 있습니까?
(예, 아니오)
(“예”인 경우 자세히 기술하여 주십시오)
13. 향후 3개월 이내에 다음과 같은 해외위험지역으로 출국할 예정이 있습니까? (예, 아니오)
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전쟁지역, 미개척지(열대․한대), 등반산악지대 |
(“예”인 경우 기간 : 지역 : 목적 : )
14. 월소득(계약자 기준)
월소득 - 월평균( )만원
15. 음주 : 음주횟수(주 회), 음주량(소주 기준 1회 병)
16. 흡연 : 현재 흡연여부(예, 아니오), 흡연량(1일 개피), 흡연기간(현재부터 과거 년간)
17. 체격 : 키( )㎝, 몸무게( )㎏
18. 다른 보험회사(우체국보험 및 각종 공제계약 판매사 포함)에 생명보험, 손해보험, 제3보험 또는 각종 공제계약을 가입하고 있습니까? (단, 단체보험 제외)
위의 각 계약전 알릴의무사항에 대한 답변내용은 사실과 일치하며, 보험계약자 및 피보험자(보험대상자) 본인이 직접 작성하였음을 확인합니다. 또한 귀사가 위 사항과 관련하여 필요시에는 별도의 확인을 할 수 있으며, 의사가 본인의 질병 등의 건강상태를 조회하거나 열람토록 하는 것에 동의합니다.
년 월 일○ ○ ○ ○ 보험주식회사 귀중
보험계약자성명 (인)
피보험자(보험대상자)성명 (인)
법정대리인(친권자)관계( )성명 (인)
법정대리인(친권자)관계( )성명 (인)
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< 법정대리인(친권자) 1인이 서명한 경우 > |
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본인은 다른 법정대리인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. |
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